贲门失弛缓症行改良Heller术12例围手术期护理

张红云

（江苏省苏州市立医院本部心胸外科，江苏 苏州 215002）

贲门失弛缓症属于神经源性疾病，又称贲门痉挛、食管失蠕动或巨食管等。是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病[2]。1674年由Winis最新提出，1915年被Hurst命为失弛缓症[1]。本疾病病因尚不明确，一般认为可能为神经源性疾病。发病率较低，仅10/10万左右。好发于青壮年，20～40岁多见，女性多于男性。发病缓慢，病程较[4]长。其主要特征是：食管蠕动缓慢，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，出现咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，并逐渐加重[3]。治疗以手术为主，手术方法很多。1913年Heller应用食管贲门部黏膜外层肌切开术治疗此症[4]，效果良好。现在临床上以此方法最为常用。现将本科室4年中所遇贲门失弛缓症行改良Heller术的护理体会浅叙如下。

1 临床资料

2006年1月至2009年12月，本科室共收治12例贲门失弛缓患者，其中男4例，女8例。年龄30～66岁，平均年龄46岁。病程在1～8年。非完全梗阻10例，完全梗阻2例。既往行扩张治疗失败者1例。住院时间12～26d，平均18d。全部患者术前均经胃镜证实，镜下见食管腔宽敞，内有宿食潴留物，有一例食管下段管腔扭曲、变细，见一持续性收缩狭窄环。12例食管黏膜均有不同程度的充血及炎性改变，3例有食管黏膜糜烂和出血。12例患者行食管钡餐检查示均有不同程度的食管扩张，1例有锥状改变。12例患者均经胸行改良Heller术，均由同一组医疗组行手术。所有病例均痊愈出院。

2 手术方法

12例患者均行经胸改良Heller术，彻底松解食管下段、贲门部狭窄的肌层，切断横行血管及纤维组织。本组食管前壁切口最长11cm，平均8cm，并将切口略向贲门下延长0.5～1cm，以食管下段和贲门部黏膜充分膨出为度。切取与黏膜膨出部相应大小的带血管蒂膈肌瓣一块，翻转后移植于黏膜膨出处，周围和食管肌层固定。手术过程中黏膜破损1例（8.3%），作修补。

3 护 理

由于贲门失弛缓症从某种意义上来说是一种慢性疾病，病程较长，对患者的躯体及精神造成很大的危害，患者常有恐惧感，因此作好此类患者的术前及术后护理尤为重要

3.1 术前准备及护理

3.1.1 心理护理

术前的心理护理具有极为重要的意义，术前耐心倾听患者的意见和要求，向家属及患者解释手术的重要性和必要性，根据不同的患者，用适当语言讲解术后给身体带来的不适，如术后需置入鼻胃管、胸腔闭式引流管、导尿管、深静脉导管等，以便减轻患者术后的紧张情绪。术后需入ICU常规监护24h，术前要说明入ICU监护的目的，注意事项，使患者有良好的心理准备，避免紧张、焦虑感[4]。并使患者了解术后的配合事项，了解深呼吸有效咳嗽排痰、早期活动的目的。本组患者均能保持平静的心态积极配合医护人员工作，积极配合治疗。

3.1.2 常规准备

完善术前心电图、钡餐、胃镜、胸片、B超等各种检查。胃镜检查前清洗食管，以免食物残渣掩盖视野，避免检查中胃内容物反流误吸而窒息。按手术要求常规做好备皮、备血、药物过敏试验、术前用药等准备。

3.1.3 术前饮食护理

贲门失弛缓症患者食物反流发生率高达90%，随着咽下困难的进行性加重、食管的进一步扩张，胃内容物可在食管内潴留数小时至数日，随着体位改变时反流出来。应此要协助患者合理安排餐次，少量多餐、细嚼慢咽、避免过冷过热和刺激性食物。晚上休息时抬高床头。由于病程迁延、咽下困难及食物反流情况，本组患者均有不同程度的营养不良、低蛋白血症现象。因此患者在术前先予静脉补充营养，一般补液5～10d，对手术和术后康复有利。

3.1.4 术前消化道准备

因食管扩张、食管内有食物残留，胃镜示食管黏膜充血。本组患者术前均行食管引流灌洗，予禁食、输液。术前行食管冲洗2～3d：选择合适胃管由一侧鼻腔缓慢插入，深度40～45cm。每天2次采用NS500mL+庆大霉素24万U（冬天时温度35～37℃），少量多次反复冲洗，直至冲洗出液体澄清无残渣为止。冲洗时抬高床头，动作轻柔。冲洗过程中要密切观察患者面色、神志，有无恶心、呕吐、呛咳等以免误吸与窒息发生，同时要记录洗出液的颜色、性质、量。术前2天禁食，全身使用抗生素3d。12例患者在术前均未发生并发症。

3.2 术后护理要点

3.2.1 生命体征监测

本组患者术后均安置于ICU监护，连续监护24h。每小时监测生命体征1次，严格观察患者的面色、神志、心率、脉搏、呼吸、SpO2、血压、出入量等情况，并做好记录。拔除气管插管后要注意患者呼吸情况，给予吸氧，半卧位，严密观察有无胃内容物反流吸入呼吸道和窒息现象。次日安返病房，护士按照分级护理要求加强巡视及做好相应护理。

3.2.2 术后呼吸道管理

患者回病房后给予半卧位（舒适体位），低浓度吸氧。遵医嘱给予庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、普米克行雾化吸入bid或tid，稀释呼吸道分泌物，促进排痰。护理人员每2h给患者翻身拍背，指导并鼓励患者做深呼吸、有效咳嗽、排痰。避免肺部并发症。患者咳嗽时可帮患者按压伤口减轻患者咳嗽时引起的伤口疼痛。本组患者无一例并发肺不张、肺部感染。

3.2.3 各种引流管护理

患者术后置入胃肠减压管、胸腔闭式引流管、导尿管、深静脉置管等。应妥善固定好各路管道，保持通畅、有效。严格观察引流液的量、色、质。如胃肠减压管内出现咖啡色、黑绿色液体时应警惕食管或胃黏膜修补处穿孔，如出现大量血性液体应警惕出血或应激溃疡，此时要立即汇报医师作相应处理。胃肠减压期间避免胃液大量积聚于胃内，以免导致胃张力增加，胃黏膜薄弱处破裂、穿孔，引起食管瘘。保证禁食期间肠外静脉高营养的补充，以防营养不良、电解质紊乱的发生。

3.2.4 术后心理护理

当患者返回病房后护士以热情、亲切、诚恳的态度与之交流，告诉患者手术顺利，避免不良刺激。胸部手术应该多咳嗽排痰，如患者顾虑重重害怕伤口裂开，不敢咳嗽，护士可按照术前训练的咳嗽方法，鼓励患者大胆咳嗽，帮助按压伤口，并告知患者适当的活动和咳嗽运动不会造成伤口裂开；根据手术的部位、方式、疼痛的程度帮助患者缓解疼痛，如术后6h可使用吗啡通过静脉途径缓慢持续镇痛48h。

3.2.5 术后饮食护理

术后48h待肠蠕动恢复拔除胃管。先口服少许清水，无不适后术后第3天进食半量流质，少量多餐，无不适后逐步过渡至全量流质，术后第5天进半流质，术后第7天进普食。嘱患者细嚼慢咽、食物易消化，不可过饱、少量多餐，选择高蛋白、高热能、高维生素、富含微量元素、禁过冷过热刺激性食物。进食后严密注意及倾听患者主诉，观察有无咽下困难、反酸、呕吐等。本组患者均严格遵循进食顺序。

3.2.6 并发症观察

Heller食管下段肌层切开术后吞咽困难的症状改善达80%以上，但肌层切开的主要并发症有反流性食管炎（生率为22%～50%）[3]、术中贲门黏膜破裂、术后食管漏及消化道出血[1]等。因此术后要观察有无嗳气、反酸、胸骨后疼痛、呕吐等症状的发生。夜间休息时抬高床头，以防胃内容物反流误吸致窒息现象。在患者进食时注意观察患者有无咽下困难等梗阻症状复发，如有上述症状，给予制酸药和胃动力药。注意观察各引流液的色、质、量，并注意体温、脉搏、血压及有无呕吐情况。本组无1例发生胃食管反流，1例发生反酸，术中黏膜破损1例，经过医护人员的积极治疗及精心护理1周后好转。

3.2.7 体位与活动

术后给予半卧位或斜坡卧位，这对Heller手术后的患者尤为重要。半卧位可使膈肌下降，利于呼吸；减轻切口张力，缓解疼痛；利于引流液的排出，还可以减少反流发生。胸管拔除后给予健侧卧位，利于切口愈合。术后生命体征平稳后鼓励患者早期活动，床位护士协助患者做被动运动，并注意被动运动和主动运动的结合，根据患者病情帮助患者制定活动量，以促进胃肠功能的恢复。

3.2.8 出院指导

指导患者术后保持开朗心情、情绪稳定、勿动怒，饮食结构安排合理，少量多餐，不易过饱，不吃过冷、过热、坚硬、粗糙、等刺激性食物，多食营养丰富易消化的食物，以防痊愈的疤痕出血及症状复发。出院后可进软食1个月，再逐步恢复正常饮食饭后不要立即平卧，每天适当运动，有反酸、呕吐、腹痛等症状及时门诊随访。

4 结 论

10例患者术后随访3～36个月，随访率83.3%，随访内容包括有无吞咽困难、反酸、胸骨后疼痛等症状。经调查，9例患者术后能顺利进食，恢复原工作，体重增加，无不适症状。1例老年患者快速进食或精神紧张时仍有吞咽困难，平时无不适。无1例发生反流性食管炎。日常生活质量均较术前有所提高。通过对行改良Heller术12例患者治疗前后的观察和护理，深刻体会到术前良好的常规护理及心理护理，术后心理护理、严格饮食管理及并发症的观察和防治，是手术成功的重要条件。因此对此类患者配以精心的护理，使患者早日摆脱痛苦，尽早恢复健康，提高生活质量尤为重要。

[1]黄偶麟.贲门失弛缓症[M]//顾恺时.胸心外科学.北京：人民卫生出版社,1992：586.

[2]刘文彪,张玉和,汪超,等.成人食管胃连接部的解剖学观测[J].武警医学院学报,2002,12(2)：90-92.

[3]李辉.原发性食管功能障碍性疾病[M]//李辉.食管功能障碍性疾病.北京：人民卫生出版社,1995：75-111.

[4]徐启明,孙玉鄂,黄孝迈,等.贲门失弛缓症的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1993,9(2)：98-99.