以肺部感染控制窗为切换点序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并严重呼吸衰竭的体会

潘冬青 王水珠

（江西省新余市人民医院，江西 新余 338000）

随着机械通气技术的普及，人们不失时机地将有创-无创机械通气结合起来，有效治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOD）并严重呼吸衰竭患者，使其生存率逐步提高。新余市人民医院自2004年1月至2011年6月以肺部感染控制（PIC）窗为切换点行有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD并严重呼吸衰竭患者60例，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者中男34例，女26例，年龄48～81岁，平均年龄67.3岁，诊断均符合COPD并发呼吸衰竭的诊断标准[1]。经过内科抗感染、解痉平喘、祛痰、吸氧、加强营养支持及无创通气治疗效果差，均气管插管给予有创机械通气治疗。

1.2 序贯通气方法

经口或经鼻气管插管，另一端连接德国Drager Evaiter 4型呼吸机进行机械通气。开始采用容量型辅助-控制通气模式（A-CMV），等到触发状况良好后采用同步间歇指令（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼吸末正压（PEEP），依据患者的通气状况、耐受情况和血气分析变化调整设定的潮气量、PSV水平、呼吸频率和吸氧浓度（FiO2），待通气功能及病情有所改善之后逐渐下调PSV水平和SIMV频率，直至PSV水平至10～12cmH2O，SIMV频率降低至10～12次/分后不再下调。同时依据国内相关权威机构制定的肺部感染控制窗判断标准[2]在准确的时间段拔除气管插管，换成美国伟康无创呼吸机经鼻/面罩对患者实施双水平气道正压通气。在通气的同时注意观察患者呼吸情况并及时调整吸气压力水平和吸氧浓度，必须控制患者的呼吸频率低于每分钟28次，潮气量应在每千克体质量8mL左右，动脉血氧饱和度维持在90%以上，而动脉血的二氧化碳分压必须控制在45～60mmHg或达到拔管前水平。每位患者均加4～6cmH2O呼吸末正压。所有患者接受无创通气治疗时间至少在2h以上，而在以后的治疗中，可以根据病情好转程度，逐渐下调吸气压力水平，当吸气压力水平＜10cmH2O，且每日机械通气时间少于2h便可停止无创机械通气。

2 结 果

60例中有4例患者因为自身营养状况较差拔管后不得不复插管，2例因泛耐药菌感染肺部感染无法控制放弃治疗，2例因多脏器功能衰竭死亡，而剩余的52例患者在经过序贯治疗后顺利脱机，血气分析恢复良好，通气功能明显改善，治疗过程也没有引发呼吸机相关性肺炎及气压伤，有创通气的时间和住院天数缩短，病情好转速度加快，从而为患者节省了一大笔医疗费用。

3 讨 论

对于由支气管-肺部感染而诱发的严重呼吸衰竭，如果恰当地建立人工气道实施有创通气可有效迅速控制感染、引流痰液、解除呼吸肌疲劳和通气功能不良的状况。但是如果保留人工气道太长的时间又可带来诸多并发症，最常见的有：呼吸机依赖、气压伤和呼吸机相关肺炎等，反而得不偿失；但是如果过早的将有创通气转为无创通气，可能会导致二次插管。研究表明：序贯通气的最大优点在于将有创和无创完美的结合在一起，严重呼吸衰竭机械通气治疗中有两大难点，分别是控制感染和脱机，而序贯通气分阶段予以了解决。第一阶段：此时患者感染相当严重，气道内有较多的分泌物，意识情况差，触发状态不是很好，所以首先要保持患者呼吸道畅通，为患者气管插管吸痰引流，与此同时对患者进行有效的机械通气纠正酸中毒和呼吸衰竭；其次“重拳出击”控制感染，祛痰，解痉平喘，加强营养支持，纠正水、电解质紊乱和提高机体免疫力等综合治疗使病情得到迅速的缓解。第二阶段：此时患者的感染已经基本控制，分泌物明显减少，触发状况、神志、咳嗽能力已经基本恢复，然而通气不足和呼吸肌疲劳的症状依然存在。这时为防止长时间人工通气可能带来的诸多并发症，就可拔除气管插管，进行序贯无创鼻/面罩机械通气治疗，以进一步缓解呼吸肌疲劳和辅助通气。这样既降低了护理的负担，也减轻了患者的痛苦。同时，鼻/面罩具有取戴方便的优点，可随时根据病情的改善情况从而逐步减少通气的时间，直至呼吸机的最后撤离。

序贯治疗最关键的步骤就是能够准确创造、寻找肺部感染控制窗，从而在最适合的时间撤去插管。根据国内相关权威资料的阐述对AECOPD如果以PIC窗作为切换点实施序贯通气治疗能比较准确地掌握早期拔管时机，这样不仅能明显减少VAP发生，缩短有创通气时间，还能降低患者的病死率[3]。临床表明：①拔除气管插管时，患者的声带因长期受到气管的压迫易摩擦水肿，不能闭合完全，而此时患者体质弱，咳痰无力，体内大量的分泌物无法排出，情况严重者甚至发生窒息。为此在拔管前我们适量使用激素，拔管后立即对患者进行雾化吸入，如果发现患者分泌物淤积，就立即进行吸痰处理，真正将拔管的成功率提高到最高水平。②在有创通气之后为患者进行正确无创通气治疗也相当重要。首先必须帮住患者摆脱恐惧感，因此一定要向患者做好解释工作，使用后医生至少在床边观察1h，调节鼻/面罩及压力水平，解答患者的各种疑惑，教会患者如何正确配合使用呼吸机。③在有创转为无创通气时必须保证其连贯，即在有创通气的呼吸机撤离患者之后，即刻行无创通气，否则会导致病情反复甚至恶化。④最后在拔管前必对患者进行充分评估是必不可少的步骤，这样有利于提高拔管的成功率。

总之，以肺部感染控制窗为切换点有创-无创序贯通气治疗AECOPD严重呼吸衰竭疗效显著，明显减少了机械通气并发症，并降低医疗费用，实用性强，临床值得推广应用。

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(4):199-203.

[2]王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.

[3]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创c序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18.