浅谈急性化脓性胆管炎基层医院救治

杨海强

（广东省阳春市潭水中心卫生院，广东 阳春 529629）

急性化脓性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，若感染未被控制，病情进一步发展，则可发生梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），如果抢救不及时可发生多器官功能衰竭（MOSD）或引发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。本院自2000年以来成功手术抢救化脓性胆管炎52例，其中男性8例，女性44例，均为40岁以上，年龄最大80岁，由胆管结石引发化脓性胆管炎42例，占80%。因肿瘤引起8例，占15%。其他原因占5%。术后合并成人呼吸窘迫综合征2例，占0.4%。

1 病理生理

急性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管化脓性感染，梗阻部位可以在肝内和肝外胆管，正常情况下，由肠道经门静脉系统进入肝的小量细菌被肝的单核-吞噬细胞系统所吞噬，偶尔由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或细菌由肠道流入胆汁。如果胆道系统完整无损，胆汁流畅足以清除胆汁中的细菌。反之当胆道系统被梗阻（结石或者肿瘤），胆汁中的细菌则会被繁殖而导致胆管炎的发生，胆管被梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上的胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿明显，肝内胆管扩张，肝呈瘀褐色，严重可见肝呈大片坏死，肝内胆管梗阻时可见肝表面可见脓苔，血中细菌培养阳性。血液中的细菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）合并厌氧菌感染者常见[1]。

2 临场表现

起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹痛，一般呈持续性，继而发生寒战，高热或体温不升，常伴恶心呕吐，多数患者有黄疸，但黄疸的深浅示病情的严重性可不一致，中老年人反应迟钝，腹痛表现往往不剧烈，常合并心悸，胸前区不适等症状，近半数患者出现烦躁不安，意识障碍，昏睡乃至昏迷等中枢神经系统表现，同时常有血压下降现象，具备雷诺五联征的患者往往提示患者已发生败血症和感染性休克[2]。

3 辅助检查

①B超是最常用的简便，快捷，无创伤的辅助诊断方法，本院52例病例中B超阳性率达98%，可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位。②CT扫描，可确诊不仅可以看到肝胆管扩张、结石肿瘤，肝脏增大，萎缩的图像。③实验室检查：WBC不同程度升高，重者降低，中性粒细胞升高为主，肝功中间接胆红素及总胆红素升高，并有不同程度肝功能损害。

4 诊断及鉴别诊断

根据典型charcot三联征及Rtynold五联征，结合B超，CT等图像作出诊断。

鉴别诊断中在详细了解病史，症状，体征等，准确资料后，依据患者的实际特点，应做好与与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、心肌梗死以及右侧胸膜炎等鉴别。在这些疾病中都难以具有（ACFC）基本特征，仔细分析，不难得出正确结论[3]。

5 治 疗

本院52例患者中均采用手术疗法，及时解除梗阻引流胆管时治疗是本病最重要措施。

5.1 术前准备

①有休克者首先抗休克并注意防治急性肾功能衰竭；②纠正代谢性酸中毒，根据生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠；③选用广谱抗生素静脉滴注，要联合多种而且要“重拳出击”；④适当给予解痉止痛药；⑤胃肠减压；⑥能量对症支持疗法。

5.2 手术治疗

根据患者年龄，病情轻重，病因及梗阻部位，全身情况选择手术方法，基本方法为胆总管切开引流，以达到解除梗阻，缓解症状，抢救患者生命目的，本院52例急性化脓性胆管炎中实行胆总管切开取石“T”引流42例，胆囊造瘘2例，胆总管切开取石并左肝外叶切除5例，胆囊切除，胆总管空肠吻合（Roux-Y）3例，均康复出院。

6 术后处理

①继续观察生命体征的变化，尤其是呼吸，严防发生（ARDS）一旦发生（ARDS）应及时抢救，寻找原因，进一步治疗。②继续胃肠减压致肛门排便排气。③注意酸碱平衡失调及水电解质，根据生化分析适当给予补充。④给予大剂量联合广谱抗生素。⑤保持引流通畅，“T”管根据病情轻重及病因于术后2～4周，经造影通畅后拔出。

[1]夏穗生.临床外科诊疗关键[M].南宁：广西科学技术出版社,2001：76.

[2]黄志强.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1997：103.

[3]朱维继,吴汝舟.实用外科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1996.