中医药治疗剖宫产术后晚期产后出血的研究进展

张大伟，马丽亚

晚期产后出血是指分娩结束24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血［1］，以产后1～2周发病最常见，因失血过多导致严重贫血或失血性休克，而需要切除子宫［2］。近年来，由于剖宫产率逐渐上升，其术后各种并发症也相应增多，其中剖宫产术后晚期出血是最常见、最严重的并发症，甚至可危及产妇生命［3］。本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴，现将近年中医药对本病的研究进展综述如下。

1 病因病机

目前，中医对该病病因病机的认识主要有气虚、血瘀、血热、气滞等。高萍［4］认为，产后恶露不绝的发生主要是产后冲任受损、气血运行失常所致，其病因虽有气虚、血瘀、血热之分，但三者往往相兼为患。张玉珍［5］认为，由于产妇分娩时的产创与出血和产程中用力耗气、气血骤虚，因此妇女产后常出现畏寒怕冷、微热多汗等“虚”象，又因分娩后子宫缩复而有腹痛及排出余血浊液等“瘀”候，故产褥期的生理特点是“多虚多瘀”;刘秀梅等［6］则认为，产后恶露不绝系孕妇产后瘀血不除、新血不生所致;宋秀勉［7］认为，恶露不绝发病机理主要为冲任不固，产伤出血，耗损元气，以致气不摄血，导致产后出血;钟蓉［8］则认为，气虚型产后恶露不绝多因禀赋素弱或产程过长，正气不足，产时失血耗气，损伤冲任、胞脉，或因产后操劳过早、劳倦伤脾、气虚下陷，以致冲任不固，气虚不能摄血，致恶露不绝;林强等［9］认为，产后血晕大多因产妇素体气血不足，复因产后失血过多、阴血暴亡、气随血脱、血不养心、心神失守所致(即产后血崩)，亦有因用力过久，出汗过多，气无所附，而致“气随津脱”或因产后体虚，恶露不去，余血浊液当下不下、瘀血内停，加之产后元气亏虚，气血运行失度，致瘀血气逆于上扰乱心神而致病;祝国顺等［10］认为，妇女子宫出血普遍存在着虚、瘀、毒之害，或因虚致瘀，或因瘀而虚，或瘀生秽毒(炎症);朱朝新［11］则认为，产后血崩多责气虚或血瘀，产妇素体虚弱或产程过长，产时用力耗气，损伤冲任、胞脉，或产伤出血，耗损元气，或血室正开，寒邪乘虚而入，六淫、七情易伤胞脉与血相结，气郁血滞，或因服固涩药太早;郭建芳［12］认为，产后多虚多瘀是本病的发病病机，主要是冲任为病、气血运行失常、血液瘀阻胞宫所致，因冲为血海，任主胞胎，恶露为血所化生，而血源于脏腑注入冲任，若脏腑受病，冲任不固，则可导致恶露不绝，其病因主要有气虚、血热、血瘀，其中以气虚血瘀型最为多见;吴文杰等［13］则认为，发病的原因主要是瘀血内停，气不摄血，或阴虚血热，发病机理是冲任为病，气血运行失常;吴礼兰［14］认为，剖宫产术后胞宫受伤，必有瘀血停聚，同时手术耗伤气血，亡血伤精，不耐风寒，更加重了产后“多瘀、多虚、易寒”的病理情况。

2 中医药治疗

2.1 辨证分型治疗

陈文莉［15］将产后恶露不绝分为气虚、血热、瘀血3型治疗，分别用补中益气汤、保阴煎、生化汤加减治疗;潘文昭［16］则将产后恶露不绝分为瘀血未净、血热阴虚、气血失统3型治疗，基本方分别为当归、川芎、桃仁、赤芍、益母草、川牛膝、生三七粉，生地、赤芍、地骨皮、地榆、益母草、败酱草、甘草、生三七粉，党参、生黄芪、白术、当归身、升麻、柴胡、陈皮、茜根、甘草加减治疗，取得较好疗效;陈思妤［17］等则将产后恶露不绝分为气血虚弱、气滞血瘀、外感热邪致冲任失固3型治疗，基本方为当归、川芎、桃仁、干姜、甘草、五灵脂、蒲黄、败酱草、益母草，气血虚弱型去蒲黄、五灵脂、败酱草加党参、北黄芪、香附、乌贼骨，气滞血瘀型用基本方去败酱草、益母草加香附、红花、赤芍、元胡、田七、制没药、蒲黄，外感热邪型用基本方去失笑散、川芎、干姜加银花、赤芍、连翘、红花、白花蛇舌草、公英、丹皮，治疗53例，患者服用6剂治愈13例，明显好转8例，服用12剂以上痊愈者38例，其中2例无效(阴道少量出血，伴腹隐痛，B超复查宫内残留)，治愈率为96%;陈玉梅等［18］按《中国医学百科全书·中医妇科学》把产后恶露不绝分为3类:一是气虚不能收摄，二是瘀血不尽、新血难安，三是怒火伤肝、血失所藏，分别用加参生化汤、生化汤合失笑散、丹栀逍遥散合术香生化汤加减治疗，结果显示治疗50例患者中，痊愈34例，显效l4例，无效2例，总有效率96%;高卫辉等［19］将产后恶露不绝分为气虚、血热、血瘀3型治疗，基本方为益母草、当归、血余炭、棕榈炭、炒蒲黄、炒丹皮、炒黄芩、甘草，气虚者加党参、黄芪，血瘀者加红花、延胡索、桃仁;血热者加蒲公英、地丁;属肝郁化火者加栀子、柴胡、薄荷。113例患者中，治愈78例，好转24例，无效 l1例，总有效率为90.26%。Ridit分析证明，3证型间治疗效果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 基本方加减或专方专药治疗

杨艳琳［20］治以祛瘀、益气复胞、清热解毒，自拟养阴清瘀汤，药用女贞子、旱莲草、茜草、炒白芍、乌贼骨、续断、大生地、山茱萸、蒲黄炭、刘寄奴，小腹空坠、神倦懒言加炙黄芪、太子参;恶露臭秽、紫黯有块加红藤、败酱草、益母草。治疗产后恶露不绝86例中，治愈 58例，好转 2l例，未愈 7例，总有效率91.9%;史晓潭［21］治以滋阴清热、解毒化瘀、活血止血，方用保阴煎加味:生地、熟地、赤芍、山药、川续断、炒蒲黄、五灵脂、黄柏、黄芩、益母草、甘草，兼气虚者加党参、黄芪，出血多者加茜草、乌贼骨、仙鹤草、大蓟、小蓟，有邪毒内侵者加红藤、蒲公英、败酱草，结果显示治疗60例产后恶露不绝者中，显效43例，有效 14例，无效 3例，总有效率为 95%;刘桂霞［22］治疗产后恶露不绝用补气养血、温经活血以祛瘀生新，方用胶艾汤加减:阿胶(烊化)、艾叶、当归、白芍、白术、熟地、益母草，收到良好的治疗效果;徐红琼［23］则治疗产后恶露不绝以补中益气、补血活血，方用补中益气汤合益母草加减，药用党参、白术、茯苓、黄芪、升麻、柴胡、甘草、当归、益母草，小腹坠胀加桑寄生、杜仲，量多血虚加阿胶、仙鹤草、蒲公英、煅牡蛎、川芎、熟地黄，夜眠不安加酸枣仁、淮小麦，乳汁少加羊乳、大枣、白芍。治疗26例中，显效20例占70%，有效6例占30%，总有效率100%;崔秀君等［24］治以补血养血活血，用产舒康颗粒，由当归、川芎、益母草、桃仁、干姜、炙甘草、健康胎盘超微粉碎制成，治疗产后恶露不绝。方法将120例产妇随机分为预防组和对照组(各60例)，分别用产舒康颗粒和益母草片治疗5d，观察产后子宫复旧情况，结果2组产妇第1、2天子宫高度间差别均有显著性意义(P＜0.05)，2组生理产产妇产后恶露干净的平均时间差别有显著性意义(P＜0.05)，而剖宫产产妇产后恶露干净的平均时间差别无显著性意义(P＞0.05)，2组产妇产后恶露不绝发生率间差别有显著性意义(P＜0.05)，说明产舒康颗粒可促进子宫复旧，减少产后恶露，加速产妇产后恢复，对产后恶露不绝确有预防意义;李云端［25］则治以固肾养精、止血补血，自拟固肾止血汤，药用炒杜仲、炒川断、狗脊、黄芪、山萸肉、白芍、炒黄芩、柴胡、益母草、乌贼骨、茜草，小腹疼痛、出血有瘀块者加醋元胡、三七粉(冲服)，小腹胀痛发凉者加艾叶。治疗效果显示，治疗组经治疗后均获临床治愈，其中服药5剂血止者92例，服药10剂血止者15例;吴乃春［26］治以疏肝健脾、清热固冲，方用痛泻要方合苏叶黄连汤，加黄芪、山栀、侧柏炭、当归、柴胡、白芍、炒山楂、益母草、炙甘草等;裘黎敏［27］治以益气化瘀、止血宣肺，药用生黄芪、黄芩、益母草、当归、川芎、白芍、地榆炭、熟地、蒲黄炭(包)、乌贼骨(先)、生茜草、血余炭、鱼腥草、鸡内金、浙贝母、桔梗、仙鹤草、前胡，收到满意疗效;郑晓红［28］治疗产后恶露不绝，先以活血化瘀、清热解毒为治则，给予自拟活血缩宫汤，药用当归、川芎、川牛膝、赤芍、枳壳、冬葵子、桃仁、马齿苋、贯众，上方服后再给予滋肾固冲、止血不留瘀的滋肾固冲汤，药用炙龟板、龙骨、牡蛎、旱莲草、制女贞子、地黄、生地榆、仙鹤草、苎根炭、太子参、石榴皮、制川断，治愈(恶露净，临床症状缓解，妇检及 B超复检无异常)65例，无效(阴道少量出血时断时续，伴腰酸，B超复查宫内残留)2例，治愈率为97%;苏玉春［29］治疗产后血崩，提出先消瘀、后扶补气血的治法，先用方①(川芎、当归尾、桃仁、黑姜、炙甘草)服2～3剂，继用方②(当归中、炒白芍、茯苓、白术、熟地黄、艾叶、益母草、阿胶、红参、炙甘草)服5～7剂。若有血块伴疼痛加肉桂、红花、益母草;若形色虚脱、不省人事加红参10 g;若汗出气促，红参加至 20 g，经过 7d～10d的治疗，治愈率83.3%，死亡1例，原因是因交通不便及经济困难而延误抢救时间;李琰［30］治疗产后恶露不绝以活血化瘀、益气养血为治则，以产后逐瘀胶囊(益母草、当归、川芎、炮姜)口服0.9g，每日3次，7d为1个疗程。经治疗1个疗程后，治疗组60例中，痊愈24例，显效15例，有效18例，无效3例，痊愈率40%，总有效率95%;凌延昭等［31］自拟产后活血方加减治疗产后恶露不尽:黄芪30g，益母草20g，当归10g，桃仁10g，赤芍9g，茜草炭10g，三七6g(另包分2次冲服)，炮姜10g，枳壳10g，炙甘草6g。气虚者加党参15g、白术15g，肝郁气滞者加柴胡10g、郁金12g、木香10g，腹痛者加乌药 12g、延胡索 15g、五灵脂10g，流血量多者加乌贼骨15g，水煎，1剂/d，分2次口服，7d为1个疗程。结果显示，50例患者服药后出血均停止，最短者服药3d，最长者服药7d完全血止，腹部下坠感于服药2d后即明显减轻，于血止同时或稍后1d～2d下坠感可完全消失，治愈34例，显效16例，无效0例;范丽丽［32］在剖宫产术后采用缩宫素10U肌肉注射(2次/d及抗感染使用青霉素钠盐、头孢匹胺或头孢曲松静脉滴注，疗程3d～4d)的治疗基础上，对于180例剖宫产术后产妇给予生化汤加味防治晚期产后出血:当归15g，川芎10g，桃仁9g，炮姜 6g，益母草 30g，黄芪 20g，枳壳 15g，炙甘草3g，1 剂/d，煎 200ml，分早晚 2 次口服，连续服用5d，疗效显著，180例均未见晚期产后出血病例。

2.3 其他疗法

在对剖宫产术后晚期产后出血(产后恶露不绝、产后血崩)的中医药治疗中，配合其他疗法，也取得了较好的疗效。这些方法包括乳房按摩法、饮食疗法、中药足浴配合足底按摩法和针灸、推拿及现代仪器治疗等。刘志宇等［33］在用内服药的同时，配合产妇自行按摩乳房治疗产后恶露不绝60例，先用热毛巾热敷乳房10min，再分别按摩双侧乳房各20min，每天 3～4次，7d～10d为 1个疗程，结果治愈48例，显效12例，总有效率100%，提示该治疗方法治疗本病具有良好疗效;饶术成［34］用山楂粥对产后恶露不绝进行调理，取山楂30g(或鲜山楂60g)、粳米50g、红糖10g，先将山楂另煎取汁去渣，加入粳米、红糖煮粥食用，用于妇女产后恶露不绝、腹部疼痛、食欲不振者。李子云［35］用山楂粥调理产后恶露不尽，取鲜山楂50g(干品30g)浓煎去渣留汁，加粳米100g煮粥，熟后拌入红糖适量，分早晚2次空腹温食，山楂功能消食化积、活血散瘀，是人们日常爱食用的佳品。现代医学证实，山楂能增加消化液分泌，并可加强子宫收缩，促使恶露排除，帮助产后子宫复原，故对产后子宫收缩不良、恶露不尽者有较好疗效，对伴有食欲不振者尤为合适;史桂荣［36］则用当归黄芪乌鸡汤调理剖宫产术后气血亏虚型恶露异常8例，方法为当归30g，黄芪60g，川芎20g，乌鸡1只，加水适量，加食盐少许，久煎，服汤时乌鸡肉同服，2d内服完，结果显示8例中5例服药1剂恶漏又下，于10d～20d内停止，其余3例于第2剂后恶漏又下，其中1例15d停止，1例20d停止，1例28d未停。继服保阴煎(生地、白芍、山药、续断、黄芩、熟地、黄柏、甘草)减熟地、黄柏，加乌贼骨、旱莲草，6剂恶漏停;徐井芳［37］将产后恶露不绝分为气虚型、血瘀型、血热型进行药膳调治，其中气虚型用黄芪粥(黄芪30g，水煎 3次，去渣合汁，同粳米100g共煮粥，待熟加陈皮末3g，稍煮，入红糖适量调食，每日1剂，连用5d～7d)、参术芪米粥(党参9g，白术18g，黄芪 15g，水煎 2次，去渣合汁，入粳米60g，煮粥食用，每日 1剂，连服 5d～7d)、参芪归枣膏(党参 50g、黄芪 100g、当归 30g、大枣 20枚，水煎2次，去渣合汁，加红糖100g收膏，每服20ml，每日2次)，血瘀型用益母草红糖汤(益母草 60g，煎汤200ml，加红糖 50g，热服，每日 1 剂，连服 5d ～7d)、山楂红糖茶(山楂50g，水煎去渣，取汁50ml，加红糖20g，饮服，每日 1剂，连服 5d～7d)、红花草糖水(红花 3g，益母草 15g，水煎去渣，取汁 50ml，加红糖20g，饮服，每日 l剂，连用5d～7d)，血热型则用冬瓜皮赤豆茶(赤小豆、冬瓜皮各适量，水煎代茶频饮，连服数天)、二冬膏(天冬、麦冬各250g，水煎3次，去渣合汁，加川贝母粉60g，炼蜜收膏。每服10ml，每日3次)、莲草茅根炖肉(旱莲草、白茅根各30g，水煎去渣取汁，加瘦猪肉少许，用水3碗，煎至1半，每日分次服用);彭桂芝等［38］研究表明，中药足浴配合足底按摩促进了产妇的康复，中药足浴是采用药物煎剂浸泡双足、洗浴保健、治病的一种方法，属于局部用药方法之一。足部药浴时水的温热作能使足部毛细血管扩张，血流充足，增加药物的经皮吸收，并使吸收后的药物经血液循环作用于全身，从而起到保健作用。采用的中药足浴液由浮小麦、白芍、当归、黄芪、桂枝、麻黄根、煅牡蛎共7味中药组成，诸药合用，具有镇静、镇痛、补血、益气、利尿、通便、止汗、温通经络等作用［39］。中药足浴配合足底按摩还能促进产妇心理舒适，研究表明妇女在孕期和产后第1个月均有暂时性的心理“退化”现象，情感处于脆弱阶段，特别是产后第1周情绪变化明显，心理状态不稳定［40］。因分娩带来的疼痛与不适使产妇感到紧张、恐惧，同时产妇对婴儿的期待、对承担母亲角色不适应，易导致情绪紊乱。在产褥早期对产妇实施中药足浴及足底按摩，足浴液中的白芍、当归、煅牡蛎等具有镇静、安神、通便作用，按摩促进血液循环，增强中枢神经系统和内分泌系统的调节功能，使产妇消除紧张抑郁情绪，心理状态平衡，睡眠良好，食欲增强，大小便通畅，从而精神焕发，有效降低了产后抑郁症状;王鷁超［41］等用电针治疗子宫复旧不良，治疗组针刺主穴:气海、关元或中极、子宫(双)，配穴:足三里、三阴交、太溪、太冲、血海，针刺有得气感后再接上电针，治疗30min，每日1次，配穴仅针刺，对照组生化汤加减治疗，每日1剂，水煎分2次服用，治疗组有效率93.5%，对照组85.2%;刘翠凤［42］报道选择200例剖宫产术后有子宫收缩乏力出血高危因素的产妇，随机分为观察组、对照组各100例，观察组术后持续按摩子宫30min，并同时常规静滴缩宫素，对照组常规护理加静滴缩宫素，结果表明剖宫产术后持续子宫按摩30min加静滴催产素，可有效预防剖宫产术后有子宫收缩乏力性出血高危因素的产妇产后出血;王志新等报道用妇产康复治疗仪，通过电极对人体特定部位进行低频脉冲电流刺激，以调节人体内环境及局部刺激促进泌乳和子宫收缩。

3 实验研究

近些年来，对该病的实验研究逐渐增多，主要是外周血象分析、免疫组化、放免测定等方法，对单味药或专方治疗术后出血的凝血及补血功能进行同步观察，从而为临床提供理论依据，也为中药治疗提供选药参考。王玲等观察功血凝I号冲剂对止血作用的影响，结果显示功血宁I号冲剂能够显著缩短出、凝血时间、PT和APTT，明显抑制组织型纤溶酶原激活性(t-PA)活性而提高其抑制剂 PAI活性，并能显著提高血小板聚集性，说明功血宁I号冲剂通过激活内源性和外源性途径的多种凝血因子，而促进凝血过程中的凝血酶原和凝血活酶的生成，抑制纤维蛋白溶解活性以及提高血小板聚集性等作用，是其促凝血和止血的重要机理;曹舫等分别采用断尾出血法、毛细玻管法和复钙法观察养血妇康颗粒对动物出血时间和凝血时间的影响，结果表明养血妇康颗粒可显著缩短实验性类中医气血虚证小鼠断尾出血时间和凝血时间，以及正常大鼠断尾出血时间和家兔凝血时间，其治疗产后出血的机理中，除了可增强体质和提高产后子宫平滑肌收缩功能外，还具有提高机体凝血功能、增强止血的作用;赵劲风等采用断尾法测定出血时间和毛细管法测定凝血时间、全自动血液凝集仪测定凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间，其结果能明显缩短出血时间和凝血时间，能明显缩短凝血酶原时间和白陶土部分凝血活酶时间;王永周等通过宫血净口服液与血康口服液对气虚血瘀动物模型作用相关指标的测定，采用单因素方差分析的统计学方法来分析宫血净口服液治疗崩漏的止血机理。结果显示，宫血净口服液能降低大鼠全血黏度比、血浆黏度、全血低切还原黏度、全血低切相对黏度;宁炼等通过对血虚小鼠外周血象、骨髓有核细胞数和造血干/祖细胞集落水平测定，证实当归补血汤通过多成分、多环节改善血虚动物的造血功能;张铭连等观察血虚模型小鼠失血前后和给药7d后分别取血测血红蛋白(Hb)及红细胞(RBC)计数，采用t检验比较各组间的差异情况，结果显示视康冲剂有一定的补血作用;碧英等通过测定血清红细胞生成素(EPO)和脾条件培养液(SCM)中红细胞生成素样生成因子的水平，研究四物汤对红系细胞补血调血的作用机理。实验结果显示，四物汤能显著提升正常小鼠、正常和血虚大鼠血清EPO水平，能显著提升正常和血虚大鼠 SCM中EPO样生成因子水平，提示四物汤对红系细胞的补血调血作用机理与其刺激EPO分泌和促进EPO样生长因子产生有关。

4 分析与展望

剖宫产术后晚期产后出血异常(过多或时间长)，现代医学认为主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤［36］。据其临床表现，归属中医学“产后恶露不绝”、“产后血崩”等范畴，辨证上多数学者认为病机以“虚”、“瘀”为主兼有热。虚为脾肾气虚，统摄封藏失职，热为阴虚内热，其本为虚，其标为实，治疗大法以祛瘀补虚兼以清热。虽均取较好效果，但也存在一些问题，其中最主要的是:①对病因病机的认识不统一，导致辨证分型治疗不统一，药物庞杂繁乱，使临床治疗难以规范;②诊断与疗效判定不统一，究竟术后出血多少、时间多久诊为本病，未有明确界定，痊愈、显效、无效的标准多为自定，无统一标准，缺乏客观指标，使疗效难以评估，缺乏可比性;③动物模型的建立基点为血虚，难以体现本病中医临床实际病因病机。

基于目前情况笔者认为，统一诊断、疗效判定标准，加强对病因病机的探讨，筛选、研究效优药物等问题亟待解决。

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