难治性面瘫诊疗探讨

(清华大学第一附属医院中医针灸科，北京 100016)

提到面瘫，从事针灸工作的医生都熟知此病，它属针灸领域常见多发病。

中医曰“面瘫”，西医称“面神经炎”或“面神经麻痹”，主要是指面神经受到外来病原体(这里主要指病毒)侵袭致面神经受到感染发炎而成。由于面神经从颅内到面部神经末梢是一段曲折走向的神经，故面神经炎的发生有远近、轻重的不同。面神经受损害临床表现较轻的病人，经适当休息并加强饮食调养，一些身强体健者会得到自主恢复。但即便是面神经受损害、临床表现较轻的病人，亦有相当一部分人因体质虚弱、年纪偏大等因素需要及时借助于治疗才能尽快完全恢复。有15% ～20%的面瘫病人因面神经损害部位深(指深入颅内)、症状表现重而被针灸临床认定为“难治性面瘫”或“顽固性面瘫”。在其成因、病机以及治疗方面，针灸临床医生一直在探寻有效经验，但目前尚未形成一致方案。

所谓“难治性面瘫”或“顽固性面瘫”，是指经历1～3个月甚至长达半年之久的常规治疗，未见恢复或显著恢复的病人。这些病人神经损害层面较深、自身素体较差，故临床完全恢复极其困难。笔者结合多年治疗此病经验，重点探讨与此相关的几方面问题。

1 难治性面瘫的成因

第六版高教教材《针灸治疗学》认为，难治性面瘫多由经络空虚、风寒或风热之邪乘虚侵袭阳明、少阳经络而致［1］。在这版教材中，已明确为内因与外因相互作用的结果，但叙述较笼统，尤其未把内在致病因素叙述清楚。

《内经》认为:“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。［2］”就面瘫的发病来讲，当外邪来袭时，无论风寒还是风热，如果此时人体的正气充足，则即使致病亦中经、中络较轻浅，容易恢复;如果人体正气不足，则易使外邪入深，中经络较重，治疗后不易恢复。在这里，我们尤其要关注人体正气不足的内在成因。

1.1 气血不足

1.2 阴虚火旺

这类病人多体瘦，情绪易变，五心烦热，失眠多梦，易疲劳;舌质红或绛，苔略厚，脉细弦或沉细弦。

1.3 肝胃郁热

这类病人多体胖健壮，平素喜肥甘厚味，不畏寒冷，尤喜贪凉，面容红赤，语音高亢;舌质红，苔黄腻或黄厚，脉滑数或实滑有力。

1.4 痰热内蕴

这类病人亦多体胖健壮，平素喜肥甘厚味，贪喜冷食，痰盛易咯出，痰色黄或黄白;舌质淡红或红，苔黄厚腻，脉滑数。

1.5 痰湿内阻

这类病人多体胖，素体痰盛，痰色白稀，较易咯出，面色略暗，周身沉重，易出现困倦感;舌质淡，略胖，舌边尖有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑缓或沉紧迟。

由于以上几种病因最终可导致少阳与阳明经气阴两伤。而内火、痰、热、湿壅盛，又极易导致外邪乘虚与内邪相合，入侵经脉较深，致使治疗恢复不易。

《灵枢·经脉》中论述:胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者:从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。大肠手阳明之脉，其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出夹口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。

三焦手少阳之脉，其支者，从膽中上出缺盆，上项系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。

三焦手少阳之筋，其支者，当曲颊入系舌本。

胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上却交出手少阳之后，入缺盆;其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后;其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于出，下加颊车，下颈，合却盆。

由以上少阳、阳明经循行可见，只要二者经气不足，抵御邪气的能力便会急剧下降。而内因的形成是少阳、阳明经气不足的重要成因。在致病内因中尤以阴虚火旺、肝胃郁热、痰热内蕴对经脉的损害重。这三者在损伤经脉气血津液的同时，还郁痰热于经脉中，以致外邪轻易入侵，并很快与内在邪气相互化生，致邪深、顽固而难以治疗。

2 难治性面瘫病机

3 难治性面瘫的早期诊断

如何在早期即发病2周内较准确地判断出是否会成为“难治性面瘫”就显得格外重要。

目前，治疗难治性面瘫普遍接受的一个观点即至少经过1个月治疗后，未出现明显治疗进展，就基本认定是属于难治性面瘫的范畴。但是，笔者经过多年的临床实践，结合中医针灸学基础理论及西医神经学基础，认为在面瘫发生1到2周内，如果患者除口眼歪斜等常见症状外，同时伴有耳后完骨周围痛甚，甚至牵连颈部及偏侧头部，或伴有听觉过敏、舌偏侧麻木、味觉丧失、患眼干涩疼痛等症状，这样的病人极有可能外邪入侵经脉较深，并与内邪相合化热，并进一步灼伤脉络致使瘀阻更甚，气血难以畅通。故这些临床症状具备1项或几项同时具备时便可在早期初步诊断为“难治性面瘫”。

4 难治性面瘫的治疗

难治性面瘫的临床治疗方法很多，但主要集中在使用电针、长针透刺、多针刺、温针灸等方法上。临床刺激量大，治疗时间长，而这些方法往往多集中在1个月后的面瘫病人使用。笔者认为，如果我们把临床诊断提前到发病1～2周内，那么这些方法便可提前到1个月以内使用，这样可以尽早地疏通瘀阻的脉络，修复被灼伤的经脉，从而促使难治性面瘫尽早恢复。笔者在临床治疗中，常综合使用针灸、火罐、中药等方法对患者进行全身调治，使火热得清泻、气血得养复、痰湿得祛除。笔者的临床经验主要体现在刺法和火罐的使用上，常选取阳白、颧髎、地仓、颊车等腧穴实施齐刺法，即正穴刺1针，旁3分处左右各刺1针。阳白穴针刺向鱼腰穴方向，颧髎穴针刺向听宫穴方向，地仓、颊车穴针刺向对方。针刺结束后，用2号火罐沿患侧阳明经从地仓经颊车至上关连续闪罐、走罐，健侧相反方向操作3min。并根据病人内因的不同适时辅以中草药内服。如此，临床大多数患者恢复良好。但笔者同时认为，“难治性面瘫”在恢复过程中仍存在着一些问题不容忽视:其一，有些病人恢复不完全，会遗留轻微的面部不适感及面肌肌力、面容等方面的不对称性;其二，在治疗后期即2个月以后，有些病人会出现向倒错发展的迹象，甚至有些病人会出现或轻或重的倒错现象。笔者预防倒错的经验，是在病人刚有患侧肌纤维颤动症发生时，及时进行刺激量的调整，患侧少刺、轻刺，健侧适当针刺，以此可以在一定程度上减缓倒错现象的发生或加重;其三，极少数病人无法恢复，治疗失败。

总之，难治性面瘫从过去到现在都是临床治疗的一个重要课题。笔者认为，明确难治性面瘫的病因病机，遵循诊断提前、治疗提前的原则，综合使用针灸、火罐、中药等方法，使难治性面瘫能够较早、较全面地得到恢复和治疗，以减少后遗症的发生。如何能综合发挥中西医结合的作用，更好地使这一临床难题得到进一步解析，将一直会成为临床医生和基础医学同道共同面临与不断解决的问题。

［1］ 石学敏.针灸治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，1998:95.

［2］ 傅景华等点校.中医四部经典［M］.北京.中医古籍出版社，1996:39.