姚乃礼从“毒损肝络”论治慢性乙型肝炎、肝硬化经验*

刘 震，刘绍能

中国中医科学院教授姚乃礼为第四批全国老中医药专家学术经验继承导师，善治肝胆脾胃及内科疑难病证。在辨治慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化方面，根据多年的临床实践和科研经验，提出了肝纤维化当按络病理论进行辨治，提出“毒损肝络”的病机，指出肝纤维化络病辨治的病机关键环节是“毒损肝络，正气不足，痰瘀交阻”，湿热疫毒稽留体内，毒邪内侵，深伏血分，损伤肝络，逐步造成正气亏损、气血失调、痰瘀阻络，从而导致肝纤维化发生。

1 疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素

乙型肝炎为乙肝病毒感染所致，其病程漫长，迁延难愈，治疗颇为棘手。本病具有较强的传染性，故符合“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫毒之说;而慢性乙型肝炎一旦进展为重型肝炎、肝硬化则危害较大，病情变化繁杂，疾病进展较快，符合毒邪致病的暴戾性特征;从“邪伏机体伺机而发”来看，乙肝病毒又与“伏邪”颇相类似，而“伏邪”亦属温疫范畴，均说明乙肝病毒属于毒邪之疫毒范畴。

2 “毒损肝络”病机

肝脏的生理结构和特性以及肝络的特点使疫疠之毒更易入血，损伤肝络:肝络生理上为连接肝脏内外表里、运行气血津液的桥梁;在病理状态下成为疫毒之邪由表入里、循经入络、弥散传变的重要途径;肝主疏泄，主藏血，为气血调节的场所和枢纽，故疫毒之邪侵袭人体入血更易影响和损伤肝络;络脉分布广泛微细如丝，肝络具有络脉的特点，广泛分布于肝脏，为肝输布气血，具有渗濡灌注的功能，故具有邪毒易于侵犯、络脉易于瘀滞、渗灌气血失常、变证丛生的特点;邪滞肝络日久，夹瘀夹痰阻滞络脉，严重影响肝络沟通肝脏内外表里、运行气血津液的功能，肝络受损导致肝纤维化、肝硬化等症。老师提出慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化病机以“毒损肝络”为核心，认为慢性乙型肝炎、肝硬化的病因病机主要是:湿热疫毒的侵袭是慢性乙型肝炎、肝硬化的始动因素;慢性乙型肝炎、肝硬化属于伏邪的范畴，其性偏热、偏湿;“毒”“湿”“瘀”“虚”是慢性乙型肝炎、肝硬化的致病关键，正邪交争，毒邪潜伏或发作，病情反复，缠绵难愈;“毒损肝络”是慢性乙型肝炎、肝硬化的病机关键。

2.1 疫毒侵袭，正邪交争

湿热疫毒侵袭，正气未虚，驱毒外出，或正盛邪退，即所谓“正气存内，邪不可干”。亦如《景岳全书》云:“瘟疫乃天地之邪气，若人身正气内固，则邪不可干，自不相染”;若正邪力量相当，毒邪循经，深入肝络，与络中气血相搏，正邪交争，肝络受损而致胁痛、黄疸等病证。如张仲景云:“瘀热在里，身必发黄”，若正气渐盛或治疗得当，则正盛邪退，驱毒外出;若治不得法或湿热疫毒盛极，正气不支，邪毒化火，内陷深入，耗血动血，灼津成痰，内闭心神，蒙蔽清窍，迫血妄行，而致黄疸迅速加深、便血、吐血、神昏等变证，预后不良。

2.2 疫毒留滞，深伏肝络

湿热疫毒侵袭人体，加之素体不足、正气亏虚是慢性乙型肝炎的根本原因，即所谓“邪之所凑，其气必虚”;正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏，暂不发病。正所谓“最虚之处，便是容邪之处”;或初感治不得法，正气内伤，邪毒内陷肝络，邪伏不发;或正气驱邪外出，但未能尽除病根，余邪留滞深伏肝络。《素问·痹论》曾有“病久而不去者，内舍于其合也”的记载。

2.3 正邪交争，屡发难愈

由于失治误治、饮食不节、劳逸太过、七情所伤、复感外邪等因素，打破了正气与毒邪的“相对平衡状态”，或伏邪更盛、正气益虚，或外邪兼夹内毒，正邪交争剧烈，肝脏络脉受损而致胁痛、黄疸等证，甚者可致神昏、血证等;正盛欲驱毒外出时，正邪交争较剧，亦可造成肝络损伤，导致疾病的发生;疾病再作后，正邪交争，正气虽盛，但仍不足以驱毒邪外出，或治不得法，导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络，而多种因素作用，打破“正邪平衡”，正气与邪毒，此消彼长，导致疾病反复发作，病情缠绵，屡治难效，形成病情平稳→活动→缓解→再活动→再缓解的恶性循环，肝络渐损，肝体败坏。

2.4 久病致瘀，肝络受损

疾病反复、缠绵失治或毒伏肝络日久，壅阻络道，瘀血内生，瘀毒互结，湿热瘀毒久聚损络，伤津耗气，停水动血，损伤脏腑、络脉，因而变证丛生，发生神昏、血证、鼓胀、癥瘕、积聚及水肿等，使病情进一步加重。综上所述，慢性乙型肝炎的病机关键是“毒损肝络”。从疾病的过程看，其实质是正邪交争的过程，湿热疫毒侵袭人体，正气与毒邪相持，毒邪伏而不发，由于某种诱因打破了这种平衡时，正邪交争，引发疾病，损伤肝络，并形成时发时止的病理特性，致使病情缠绵，日久不愈，络脉不利，为瘀为痰，湿、热、瘀、毒互结，肝络壅阻，正气耗伤，脏腑受损，形体败坏则病情发展，变证丛生，预后不良。

3 典型验案

孙某某，男，46岁，2008年10月11日初诊。患者慢性乙型肝炎病史20余年，发现肝硬化1年余。近来胁痛、疼痛以刺痛为主，面色萎黄，食纳可，偶有口干口苦，无反酸烧心，无恶心呕吐，二便可;唇暗，苔黄腻，脉弦细缓。西医诊断为慢性乙型肝炎、早期肝硬化，中医诊断为胁痛、毒损肝络、正气不足、痰瘀交阻，治以清热利湿解毒、活血化瘀散结。处方:炙鳖甲先煎 60g，当归 15 g，赤芍 15 g，白芍 12 g，丹参30 g，莪术 10 g，太子参 30 g，茯苓 20 g，炒白术 15 g，土茯苓 30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，鸡内金 10 g，生甘草10 g，茵陈20 g，白花蛇舌草30 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。10月25日复诊:胁痛刺痛较前减轻，面色萎黄，食纳可，无口干口苦，无反酸烧心，无恶心呕吐，二便可;唇暗，苔黄腻，脉弦细缓。仍以前法为主，加强健脾调肝作用。处方:炙鳖甲(先煎)60 g，当归 15 g，赤芍 15 g，白芍 12 g，丹参 30 g，莪术 10 g，柴胡 12 g，太子参 30 g，茯苓 20 g，炒白术15 g，土茯苓30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，鸡内金 10 g，生甘草 10 g，茵陈 20 g，白花蛇舌草 30 g，水红花子10 g。患者以上法治疗用药半年，病情稳定。