高血压脑出血术后再出血的临床探讨

任建军

山东菏泽市立医院神经外科 菏泽 274031

高血压脑出血术后再出血的临床探讨

任建军

山东菏泽市立医院神经外科 菏泽 274031

目的探讨高血压脑出血术后再出血的原因及预防措施。方法对32例高血压脑出血术后再出血病人的临床资料进行回顾性分析。结果高血压脑出血术后再出血发生率10.8%(32/296),再次手术21例,保守治疗10例,放弃治疗1例。治疗结果按GCS评分评价。其中恢复良好11例,中残9例,重残4例,植物生存5例,死亡 3例。结论高血压脑出血术后再出血的原因很多,针对可能导致再出血的诱因,采取积极的预防措施,可提高高血压脑出血的预后。

高血压脑出血;手术;再出血;预防

高血压脑出血是一种常见的脑血管疾病,外科治疗疗效优于内科治疗,已得到临床证实,但术后再出血是一种严重并发症,病死率及致残率明显增高,导致手术失败。因此如何预防术后出血是外科领域一直探讨的问题。我科2005-05～2009-06外科治疗高血压脑出血296例,出血32例,出血率10.8%,现将高血压脑出血术后再出血的原因及预防措施分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男 201例,女 95例;年龄42～79岁,平均65.3岁;病程1 h～3 d。血肿部位及出血量：基底节区出血234例,大脑皮质35例,小脑出血27例,其中破入脑室者 58例。按多田公式计算出血量,最少血肿量32 m L,最大血肿量135m L,其中＞100 m L 13例。

1.2 治疗方法 手术方法：小骨窗开颅224例,大骨瓣开颅72例。手术时间：6 h内手术68例,7～48 h手术189例,＞48 h手术39例。

1.3 再出血部位及处理 再出血共32例,其中原发部位出血28例,远隔部位出血 4例,出血量25～100 m L。其中 21例再次行血肿清除;10例保守治疗,经双腔引流管间断注入尿激酶,持续冲洗引流血肿;1例放弃治疗。

2 结果

按照高血压脑出血GOS愈合分级：恢复良好11例,中残9例,重残4例,植物生存5例,死亡2例。放弃治疗1例。

3 讨论

3.1 再出血原因分析

3.1.1 血压控制不稳：①原发性高血压药物控制困难;②客观因素导致的血压增高,如麻醉复苏过程中躁动不安、拔管吸痰的刺激、气道不畅导致的呼吸困难及呛咳、癫发作、用力排便等。

3.1.2 血管因素：高血压脑出血病人脑动脉末梢支上有许多粟粒状微型动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。开颅手术仅清除了脑内血肿,其病理基础并未消除。在脑内血肿清除后,颅内压明显降低,微动脉瘤周围失去了原有脑组织的支撑作用,致使微动脉瘤内外压力相对平衡失衡,增加了再出血的危险性。长期高血压患者其脑的小动脉壁变性、纤维化,甚至有动脉粥样硬化斑,动脉发硬变脆,缺乏弹性,易于破裂出血,出血后血管腔不易回缩变小,故出血不易制止。脑出血后,血肿周围脑组织水肿,脆硬的小动脉受到推移牵拉,也增加了再出血的危险性。

3.1.3 术中操作不精及止血不彻底：术中止血不确切,完全靠明胶海绵或止血纱布压迫止血,由于术中控制血压,不出血往往是一种假象,术后颅内压降低,脑血管内外压力差变大,容易再出血。术中过度清除血肿,增加新的创面,亦增加再出血机会。

3.1.4 凝血功能障碍：大部分高血压脑出血患者年龄较大,常合并心脑等慢性疾病,长期服用抗凝药物,如华法令、阿司匹林等,导致凝血机制异常。

3.1.5 脱水药物过早应用：术后应用甘露醇等脱水药物,颅内压降低,压迫止血作用减弱。且大剂量应用甘露醇增加血容量,导致血压短暂升高诱发再出血。

3.1.6 原发脑血管病变：合并脑血管畸形、脑动脉瘤、脑瘤亦是造成再出血的常见原因。

3.2 再出血的预防 鉴于高血压脑出血术后再出血发生率高,有必要在术前、术中及术后采取必要的防范措施。

3.2.1 术前完善检查：除常规检查外,对高度怀疑合并脑血管畸形、脑动脉瘤、脑瘤、脑血管淀粉样变性等疾病的,在病情许可的情况下,应行 M RA、CTA、DSA检查,明确诊断,利于术中根治病因。若术前已确诊脑血管病变或脑瘤,应慎重考虑,根据病情确定手术时机及手术方案。对于长期服用抗凝药物的慢性病患者,手术前后应尽早应用血小板、新鲜血、新鲜血浆、凝血因子、维生素K等以减少再出血的危险。

3.2.2 操作轻柔精细,止血彻底完善：手术尽可能在显微镜下操作,保证视野清晰,血肿显露充分,便于寻找出血点,易于止血。手术操作一定要细致轻柔,避免粗暴牵拉导致血管断裂回缩,使止血困难。清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁,以防形成新的脑组织创面,增加止血难度。对粘连较紧的小血块,可予以保留,不必强行吸除,以防出现新的出血。对于活动性出血,要求止血准确可靠。对于创面慢性渗血电凝止血困难者,局部可用止血纱布或明胶海绵贴敷,并在其上滴注血凝酶以加强止血。关颅前一定要做憋气升压试验,以观察止血效果。

3.2.3 麻醉平稳复苏：术中麻醉要平稳,术毕拔除气管插管要轻柔。及时清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,防止病人剧烈呛咳。对于顽固性高血压或血肿及创面较大的患者,不必恢复自主呼吸,可回ICU病房,应用呼吸机辅助呼吸,一方面便于控制血压,一方面可避免过早苏醒引起躁动。2 d后创面凝血牢固,再逐渐复苏拔管,可明显降低早期再出血的机率。

3.2.4 术后管理

3.2.4.1 血压：术后保持血压平稳,防止血压剧烈波动。控制血压可给予硝酸甘油或硝普钠持续微量泵泵入,根据血压随时调整滴速。意识清醒患者可选择口服降压药物。

3.2.4.2 呼吸道：加强呼吸道管理,注意湿化气道,及时吸痰,保持呼吸道通畅。对于短时间不能清醒或术前误吸较重的患者,应尽早行气管切开,既利于排痰,又可避免苏醒过程中,由于不耐气管插管而引起的躁动。保持头高 30°位,利于呼吸道分泌物引流及脑静脉回流。

3.2.4.4 保持两便通畅：调整饮食,预防便秘。大便干结者,可给予灌肠或轻泄剂,以避免大便费力。

3.2.4.5 脱水药物：若减压充分,术后早期(6～8 h)可暂时不用甘露醇等脱水药物,避免颅压波动。后期可根据复查CT及骨窗张力情况确定是否应用及用量。

3.3 再出血的诊断与治疗 高血压脑出血患者术后必须严密监测意识、生命体征及瞳孔变化,注意骨窗张力,观察引流管情况,及时复查头颅CT,明确诊断。一旦确诊为再出血,根据出血量多少及有无占位效应采用保守治疗或再次手术治疗。

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1673-5110(2011)07-0053-02

(收稿2011-02-24)