《伤寒论》四诊方法撷微

● 李赛美

《伤寒论》四诊方法撷微

● 李赛美*

本文以《伤寒论》原文为载本，对仲景望闻问切四诊方法与运用案例进行了较系统、全面的归纳整理，展现了《伤寒论》作为中医诊断学运用经典的风采。

《伤寒论》 四诊方法 文献整理

初涉中医者，对四诊方法的了解大多源于《中医诊断学》，而中诊之源头又在经典。《内经》奠定了诊断学基础，《伤寒论》与临床紧密结合，是四诊在临床运用的具体体现。作为首部理法方药一脉贯通的经典之作，其四诊方法与运用有其独到见解，对当今临床仍具有重要指导价值。现结合《伤寒论》相关原文，对其具体内容与运用方法，概述如次。

1 望诊

1.1 望神 少阴六死症、厥阴六死症，以及白虎汤证之重证、承气汤证、脏厥证、蛔厥证等，均论及“躁烦”或“烦躁”。“烦”轻、“躁”重，“烦”是自觉症状，“躁”是他觉症状。躁扰不宁，躁动不安，往往是病情危重之标志，或心肾虚衰，或邪盛上扰，致心不藏神，神不守舍。有阳虚阴盛之干姜附子汤证之“昼日烦躁不得眠，夜而安静”、茯苓四逆汤证之烦躁不分昼夜;有热盛邪扰之栀子豉汤证之“虚烦不得眠，反复颠倒、心中懊恼”、白虎汤证之“谵语遗尿”，桂甘龙牡汤证之“因烧针烦躁者”;有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证之“惊狂”，柴胡龙牡汤证之“烦惊、谵语”;有桃核承气汤证之“其人如狂”，抵当汤证之“其人发狂”。而“但欲寐”，作为少阴病提纲证表现之一，则反映了心肾阳虚，心神为阴寒困阻的病机特征。

1.2 望色 面色赤，往往是阳明经热表现，如206条提出“阳明病，面合色赤者，不可攻下”。23条“面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，其身必痒”，48条“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”，均提出表郁内热之轻证辨证要点。219条白虎汤证重证有“口不仁面垢”，为阳明之热循经上熏所致。而当病情危重，阴盛格阳或戴阳时，也会“其人面色赤”，然与阳明之真热有浮游与凝重之别。

1.3 望形 对于有毒的方药，仲景因人体重、体形有异，如热实结胸证，服三物白散方，提出“强人半钱匕、羸人减之”;悬饮证，服十枣汤“强人服一钱匕、羸人服半钱”。对于热病后期，余热未尽，气阴不足之竹叶石膏汤证，仲景描述为“虚羸少气”者。

1.4 望态 对于肾阳亏虚，水泛经脉者，82条描述为“身瞤动，振振欲擗地者”，第67条“发汗则动经，身为振振摇者”;对于心阳亏虚，心失所养者，第64条描述“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，第75条有“未持脉时，其人手叉自冒心”。第295条“少阴病，恶寒身倦而利，手足逆冷者，不治”为少阴病寒化证之危候。

1.5 望舌 《伤寒论》中舌诊不多，仅四处:第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，指出阳明兼少阳，然阳明腑实未成，燥热尚轻者;第221条“……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之”，暗指舌胎黄，作为热证鉴别要点。第129条“……如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。”第130条“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”指出藏结证脏气虚衰，阴寒凝聚之特点。

1.6 望排泄物 辨呕吐物，清稀者为寒，黄稠者为热。第378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”另:如朝食暮吐、暮食朝吐为胃阳虚;下利清谷为脾肾阳虚，火不暖土;而葛根芩连汤证之喘、麻杏甘石汤证之喘为热，其痰嗽必黄稠，黄连汤证之“腹中痛，欲呕吐”，其呕吐为上热所致，必臭秽酸腐。

第338条“蛔厥者，其人当吐蛔”。吐蛔，是蛔厥证重要依据。

1.7 望局部体征 第117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”，第29条“……微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”或强调内外合因，内外同治;或突出主要矛盾，找到治疗切入点。阳明三急下证有“目中不了了，睛不和……”为燥热亢极，阴津欲竭之危候，故与承气汤急下存阴。

2 闻诊

2.1 闻声音 第75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”第312条“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”

2.2 闻呼吸 第299条“少阴病，六七日，息高者死。”第362条“若脉不还，反微喘者，死。”

2.3 闻言语 第210条“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也，”“言而微，终日乃复其言，此夺气也。”

2.4 闻呕哕 桂枝汤证有“鼻鸣干呕”，五苓散证渴欲饮水，水入即吐之“水逆”;半夏泻心汤之“呕利痞”，少阳病之“心烦喜呕”，阳明病之“食谷欲呕”，太阴病之“腹满而吐”，少阴病之“欲吐不吐，心烦，但欲寐”，厥阴病之“食则吐蛔”，干姜黄芩黄连人参汤证之“食入口即吐”;第232条“若不尿，腹满加哕者，不治。”第194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。”第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”第381条“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。呕哕不止乎胃，也不离乎胃。

2.5 闻咳喘 麻黄汤证为“无汗而喘”，麻杏甘石汤证为“汗出而喘”，桂枝加厚朴杏子汤为“喘家作桂枝汤”，承气汤证是“腹满而喘”，葛根芩连汤证是“下利兼喘”，小青龙汤证是“干呕发热而咳”，还有小柴胡汤证之“或喘”，猪苓汤证之“咳而呕渴”，真武汤证之“或咳”，四逆散证之“或咳”等。咳喘不止乎肺，也不离乎肺。

3 问诊

3.1 问寒热 三阳病皆有发热，太阳病之发热恶寒同时并见，少阳病之往来寒热，阳明病之但热不寒。三阴病以恶寒为主，一般不发热，但若兼表，或脏病还腑，阴证转阳，或真寒假热亦可见发热。故第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。更细者，桂枝汤证为“翕翕发热”，调胃承气汤证为“蒸蒸发热”，大承气汤证为“日晡所发潮热”;太阳病提纲证“脉浮，头项强痛而恶寒”，阳明病“不恶寒，反恶热”，白虎加参汤证之“背微恶寒，时时恶风”，附子汤证“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，通脉四逆汤证“身反不恶寒，其人面色赤。”寒热之症贯穿表里，贯穿六经病，是正邪交争的重要形式。

3.2 问汗 太阳病中，桂枝汤证与麻黄汤证鉴别要点是有汗与无汗。桂枝汤既可治疗营卫不和自汗症，又可治疗太阳中风表虚之“发热、汗出，恶风，脉缓者”。阳明病之“汗出濈濈然”，小柴胡汤证有战汗，麻黄汤证有红汗;少阴病第283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”。《伤寒论》中有“汗家”，有汗法。汗出即是祛邪的道路，也代表了里热炽盛而津未亡。若热盛无汗，或为阴虚，如196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状，此以久虚故也”，或为湿热内蕴，将作黄疸。如第236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”

3.3 问头身 头痛根据部位不同，病位有别:太阳头痛在后项，少阳头痛在头侧，阳明头痛在前额，厥阴头痛在巅顶。身痛状况不同，病位病性有异:太阳病身痛无汗者为寒邪郁表，如麻黄汤证之“身疼腰痛，骨节疼痛”;桂枝新加汤证之“脉沉迟，身疼痛”，为气营不足、经脉失养;附子汤证之“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，为肾阳虚衰，寒湿凝聚骨节所致;桂枝汤证之“身痛不休者”为营卫不和、经脉失养。还有“风湿相搏，身体烦痛，不能自转侧”之桂枝附子汤证、去桂加白术汤证，“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不可屈伸，近之则痛剧”之甘草附子汤证。

3.4 问二便 “便硬”有血分、气分之异:阳明蓄血证，除“其人喜忘者，必有蓄血”外，第237条指出其大便性状“屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”，其色黑粘如漆，与阳明腑实“燥屎”之黑晦如煤必有不同。

便脓血，有寒热虚实之别。第258条“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也”，第371条“热利下重者，白头翁汤主之”，为阳明或厥阴热盛，迫血妄行，血热相蒸，腐败为脓所致，实热痢必色鲜红而秽臭;虚寒痢色必暗赤不泽，味腥不臭，白多红少，甚至下白冻，如第306条“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”

小便色“白”或“清”是鉴别里证、寒证依据。第56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便色清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”第282条“……若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”

小便色黄则是热证或发黄证重要标志。如第236条“尿如皂夹汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。第206条“阳明病……色黄者，小便不利也。”

3.5 问饮食 饮食反映脾胃受纳与运化功能，是胃气存亡重要标志。厥阴病之“饥而不欲食”，为胃热脾寒;少阳病“默默不欲饮食”为肝木乘土;瓜蒂散证“邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食”。病症由不能食，到稍能食、能食转变，为胃气恢复，病情向愈。如霍乱病之“下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也”;热厥轻证之“伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”。而厥阴病之“除中”，虽能食，也为胃气衰败，预后不良。“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”

3.6 问胸腹 《伤寒论》太阳病变证中结胸、痞证、上热下寒证，阳明实证，少阳病，太阴病等，均涉及胸腹症状。一般言，结胸无虚证，其病因为热邪或寒邪，与体内之水饮或痰饮相搏结，病症为“从胸下至少腹，硬满痛不可近”、“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”。痞证多虚实夹杂证，其心下“按之濡，但气痞耳”，或“按之痞硬”。少阳病之“胁下痞硬”、“胁下硬满”、“胸胁苦满”、“心下急”。太阴病提纲证之“腹满而吐……时腹自痛”，或太阴腹痛证之“因而腹满时痛……大实痛”。阳明实证则为“腹大满不通”或“绕脐痛”。还有，气血不足，经脉失养之“腹中急痛”之小建中汤证;气虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤证。

3.7 问聋 肾开窍于耳，心寄窍于耳，少阳经脉外绕耳廓。耳聋常为肾气亏虚表现，但与少阴、少阳密切相关。实证如第264条“少阳中风，两耳无所闻”，为胆火上炎，清窍被扰;虚证如第75条有“未持脉时，其人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此”，发汗太过，损伤心阴心阳，耳窍失养。

3.8 问渴 《伤寒论》中有阴伤之渴，如阳明病热证，尤其白虎加参汤证“大烦渴不解”、“欲饮水数升者”;厥阴病上热之“消渴”;有水饮内停，膀胱气化失司五苓散证之“消渴”、“烦渴”、“渴欲饮水，水入则吐者”;有寒饮内停，津液不布小青龙汤证之“或渴”、“或不渴”、“服汤已渴者”;有肾阳虚，津液不化，或因下利太甚而致阴伤之“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救”;还有湿热发黄茵陈蒿汤证之“渴饮不浆者”;肝热内迫阳明之白头翁汤证之“热利下重者”“下利欲饮水者”;小柴胡汤证枢机不利，化热伤津之“或渴。”

3.9 问经期 《伤寒论》少阳病热入血室证，共3条论及妇人经水:第143条“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉……此为热入血室也，……当刺期门，随其实而取之”;第144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，……小柴胡汤主之”;第145条“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。”妇人经期感邪，寒热如疟，胸胁下满，并出现精神症状者，称之为“热入血室”。其治疗或邪随经下，或刺期门，或小柴胡汤和解枢机。

3.10 问宿疾 宿疾，或称痼疾、慢性病，或特殊体质者。《伤寒论》太阳病桂枝汤证兼证有“喘家”作桂枝汤，用桂枝加厚朴杏子汤，指素有喘疾者兼太阳病处理方法。第17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”，指出内蕴湿热者禁用桂枝汤。第10条“风家，表解而不了了者，十二日愈”，指常受风患病者，得太阳病尚需一定时间调养。第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，指出素有脾寒便溏，当慎用栀子豉汤。另:在峻汗禁例中有“淋家”、“疮家”、“亡血家”、“汗家”、“衄家”等，提示某种体质，或原有慢性病，病久气血阴阳俱虚，故不能发虚人之汗，因而作为禁例。

3.11 问喜恶 患者之喜恶，往往是内在环境真实反映，可作为病证鉴别重要依据。如第11条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。外有所缺，内有所需，第282条“……五六日自利尿而渴者，属少阴也，虚故引水自救”，第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得引水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。阳明病里热炽盛，故其证候特点为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”。吴茱萸汤证为胃中虚寒，浊阴上逆，若为热证则不得受纳，故第243条言“……得汤反剧者，属上焦也。”

3.12 问治疗过程 尽管不同治疗方法，由于体质原因，病症变化具有一定规律。但治疗经过仍是十分重要的辨证信息。《伤寒论》中记录了大量因失治、误治而成“坏病”的案例，从另一侧面反映了仲景对治疗经过的重视。一般言，汗吐下等祛邪之法，多损正;素体阴虚者多转为热化证，多从少阳、阳明或少阴热化;素体阳虚者，则多转化为寒化证，多从三阴，尤其少阴寒化证。如第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。”同时，因脏腑虚损不同，而病位有异。如第61条之肾阳虚烦躁证，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，第118条心阳虚烦躁证，“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，第67条脾虚水停证，“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”等。

3.13 问药后反应 药后反应往往可作为前车之鉴，并提供治疗方向。如第159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止，当利其小便。”运用小承气汤，依据药后反应，如“……腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，”对于大承气汤证判断，先与小承气汤试探，如第209条“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也”。运用大柴胡汤，先与小柴胡汤试探，由于小柴胡汤能通达上下，治疗“阳微结”，但攻下力较弱，相对较安全，若不解决问题，再与大柴胡汤攻下。如第103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”，第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”

药后反应能对疾病预后做出判断，如第41条小青龙汤证为外寒内饮，病人不渴，或渴，“服汤已渴者，此寒去欲解也”。第46条麻黄汤证，“……服汤已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”

4 切诊

4.1 切脉 《伤寒论》脉诊内容十分丰富，贯穿六经病证全程。并设有“辨脉篇”“平脉篇”专篇论述脉象之阴阳。

脉诊三部:如第166条“寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。第247条麻子仁丸证“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，其脾为约。”第357条麻黄升黄汤证“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。”

尽管三部脉在《伤寒论》条文中未显全面记载，但《自序》中，仲景批评当时医者敷衍作风有表达:“……观今之医者，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省病问疾，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十……”

有一病多脉:如太阳病“脉浮”，而桂枝汤证为“脉浮缓”，麻黄汤证为“脉浮紧”，太阳温病为“脉浮数”。有一证多脉:如桂枝汤证有“浮缓”、“浮弱”、“浮数”、“洪大”之别，麻黄汤证有“浮紧”、“浮”、“浮数”，反映了由于体质与状况不同，脉象的复杂性与多样性。

同时，以脉代证、以脉代病机的表达比比皆是。如第12条桂枝汤证之“阳浮而阴弱”，既指真实的脉象浮弱脉，又指代病机，为卫阳浮盛，营阴不足。第154条热痞证“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，说明热痞证中焦热郁之病机。麻黄汤灵活运用之第51条、52条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，即以“浮脉”代表一组麻黄汤证候。

以脉提示治法，也是《伤寒论》特色之一。如第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，第394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之;脉沉实者，以下解之。”以脉象反映病势传变，如第4条“……脉若静……为不传，……脉数急者，为传也。”以脉象提示禁例，如第285条“少阴病，脉细沉微，病为在里，不可发汗”，第27条“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，第38条指出大青龙汤对于“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”。以脉象判断预后，如第132条“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，第315条少阴病白通加猪胆汁汤证，“服汤脉暴出者死，微续者生。”

4.2 切肤 切肤，主要通过触摸皮肤与肢体温度，把握病性之寒热虚实。

一般言，寒者多阳虚，或阳亡、或气郁:《伤寒论》中有“指头寒”、“手足厥寒”、“手足厥冷”、“手足逆冷”之描述。第338条论脏厥时指出“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”，是病情危重凶险之表现。第333条提出试探法，了解胃气衰亡与否:“……今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，死。”另外，根据症状与病机不同，厥阴病篇论述了11种厥证:包括脏厥、蛔厥、寒厥、热厥、水厥、痰厥、血虚寒凝厥、气郁致厥、痰热厥、冷结下焦关元厥、亡血之厥，重在同病异治，突出鉴别诊断。

热者，反映里热炽盛，或为阳气回复，或兼表证:如第293条:“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热移膀胱，必便血也”，为脏病还腑，阴证转阳，病邪由里达表之征。第278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，为太阴中风，正邪交争之表现。少阴病之预后，与阳气存亡息息相关，有阳则生，无阳则死，故第288条言“……手足温者，可治。”

4.3 切腹 腹诊，指对腹部施加一定压力，通过其反应以获取对病变部位、病性虚实信息的诊查方法，在《伤寒论》中独具特色，日本对此有深入探讨和临床发挥，并作为伤寒方运用重要指征。在太阳病结胸证、蓄水证、蓄血证，阳明腑实证，少阳病及太阴病等篇章描述较多。

按性质分，有虚实之别。一般言，虚者，按之柔软无物，即空虚感。如痞证之心下痞，“按之自濡”，第347条“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死”;实者，硬满拒按，有抵抗感。如“腹大满不通”、“硬满痛不可近”、“大实痛者”。

按部位分，有心下、胁下、大腹、少腹、小腹(膀胱)之异。

心下:如痞证，有大黄黄连泻心汤证之“心下痞，按之濡”;半夏泻心汤证之“但满不痛者，此为痞”;生姜泻心汤证“心下痞硬，干噫食臭”;甘草泻心汤证“心下痞硬而满，干呕心烦不得安”;痰气痞“心下痞硬，噫气不除者”;水痞证“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者”。热痞为无形之热郁所致，故“但气痞”，若夹痰湿、食滞、水饮有形之实邪，则为“痞硬”。

胁下:如少阳病，有小柴胡汤证之“胸胁苦满”、“胁下硬满”、“胁下痞硬”，大柴胡汤证“心下急”，大柴胡汤证“胸胁满微结”，热入血室“胸胁下满，如结胸状”，少阳阳明合病之“胁下硬满”。

大腹:如阳明病、太阴病篇相关症状表现于腹。阳明者，胃与肠也;而脾又主大腹。实则阳明，虚则太阴。阳明病实证，包括三承气汤证、麻子仁丸证、润下法相关方证多有腹胀腹痛，不大便。如“腹满痛者”、“腹满不减，减不足言”、“绕脐痛”、“短气腹满而喘”、“腹大满不通者”;太阴病脾阳不足、寒湿内阻之“腹满而吐……时腹自痛”，太阴气血失和，经脉不畅之腹痛证:“因而腹满时痛者……大实痛者。”

另，还有水与邪气互结之结胸证。小结胸为“正在心下，按之则痛”，大结胸证“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者。”

少腹(膀胱):第167条脏结证“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者”，第392条阴阳易病“其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛……”

邪结膀胱，有蓄血与蓄水之分。如桃核承气汤证“热结膀胱……少腹急结”;抵当汤证“……以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”;五苓散证“小便少者，必苦里急也”;冷结膀胱关元厥“小腹满，按之痛”;热移膀胱证“一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，尽管原文未描述局部症状，但小腹痛隐含其中。

5 结语

望闻问切，乃中医四诊方法，古今一脉相承。尤其《伤寒论》全面、系统、细致、有效地运用了四诊方法，给现代留下了宝贵而真实的史料;并为《伤寒论》方证准确运用，提供了客观指征与依据，是中医辨证论治体系中重要组成部分。《伤寒论》不但是中医临床辨证论治的经典，也是中医诊断学运用的经典。

李赛美，女，医学博士，教授，博士生导师。国家中医药管理局第一批优秀中医临床人才。研究方向:中医临床基础(伤寒论)教学与临床。

广州中医药大学第一附属医院(510405)