创伤性膈疝的治疗体会

周利人，蔡新民

1.江西省瑞昌市人民医院普外科，江西 瑞昌 332200;2.江西省瑞昌市中医医院外二科，江西 瑞昌 332200

在急性创伤诊治的临床工作中，创伤性膈疝的临床表现往往缺乏特异性，且常合并其他脏器损伤，其机制复杂多变，容易误诊、漏诊而延误治疗，故早期诊断、及时处理极为重要。现将我院近两年来经治的6例创伤性膈疝患者的诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年10月至2010年10月我院共收治6例创伤性膈疝患者，其中男4例，女2例。合并胃穿伤2例，脾破裂1例，横结肠破裂1例，肋骨骨折2例，开放性血气胸2例。

1.2 临床表现 (1)呼吸循环功能障碍:由于膈肌破裂，胸腔负压消失，腹腔内脏器进入胸腔使心肺受压，纵膈移位甚至出现纵膈扑动而产生的呼吸和循环功能障碍。患者表现为紫绀、呼吸困难、心跳加快，严重者可导致心跳骤停。其轻重程度与疝入胸腔脏器的多少、空腔脏器损伤的程度相关。(2)胸腹部合并伤:疝入胸腔的胃肠通过膈肌裂口时发生扭转或膈肌裂口狭小者，形成梗阻，病人表现为剧烈的胸腹疼痛及反复呕吐，发生绞窄性坏死时出现血性呕吐物;胃肠破裂穿孔者，表现为急性弥漫性腹膜炎;疝入脾脏并破裂大出血者，表现为休克体征;开放性血气胸者，可见创口处有气泡，呼吸时能听到空气出入胸腹腔的吹风声。(3)体格检查中注意呼吸循环情况和伤侧下胸部的叩诊、听诊情况。腹腔内脏器疝入胸腔较多者，表现为腹部触诊有空虚感;并发腹膜炎或腹腔实质脏器破裂者行诊断性腹穿。本组6例患者均诉胸腹疼痛难忍，呼吸困难，腹膜体征阳性者4例，诊断性腹穿阳性者2例，早期休克者1例，表现为血压80/45mmHg，心率115次/min，呼吸24次/min，意识清楚，四肢厥冷。

1.3 辅助检查资料 (1)立位胸腹平片:本组3例胸腔内可见“胃泡影”，5例患侧膈肌抬高，膈肌模糊。6例均有心脏和纵隔向健侧移位，患侧肺组织被压缩，均诊断为隔疝。(2)B超检查:1例提示脾破裂并中等量的腹腔积液，左侧膈肌抬高，1例示腹腔内少量积液。

1.4 治疗方法 一经确诊即尽早手术治疗。本组6例均行剖腹探查术，2例并发血气胸者加胸腔闭式引流术。术中予切除失活组织、止血、修补破裂脏器、还纳疝入胸腔的腹腔脏器等处理，膈肌裂口用7号丝线间断全层缝合修补。并发脾破裂者1例，在积极抗休克治疗的同时做好术前准备，行脾切除、自体脾移植和膈肌修补术;合并胃肠破裂者2例行胃肠修补、膈肌修补和腹腔冲洗引流术。

2 结果

本组6例患者经急诊手术治疗后均痊愈出院。

3 讨论

创伤性膈疝是外伤导致膈肌损伤破裂，由于膈肌不断地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合，腹腔内脏器疝入胸腔所致。其临床表现往往缺乏特异性，常合并其他脏器损伤，受伤机理复杂，容易掩盖病情而延误治疗，故早期诊断和治疗尤为重要。创伤性膈疝的早期诊断常以合并脏器伤所引起的症状体征为重要依据。在胸腹部合并伤中，由于肺脏、脾脏、肝脏和胃肠脏器易致严重出血、休克、血气胸，导致呼吸循环功能障碍，故紧急处理胸腹部脏器合并伤至关重要。详细询问病史，了解病人的受伤经过，认真的体格检查，结合胸腹平片、B超等相关辅助检查综合分析，以求早期确诊。立位胸片是早期诊断创伤性膈疝最有价值的检查。本组6例患者立位胸片均提示膈疝。胸部X线检查特点:患侧膈肌抬高，膈面模糊，膈面上可见“胃泡影”或多个肠袢内的液平，心脏和纵膈向健侧移位，患侧肺不张。必要时可留置胃管，行胃肠钡餐胸部摄片，若患侧胸腔内可见钡剂，提示膈肌破裂，胃入胸腔。B超检查可显示腹腔脏器损伤的部位、程度、出血量多少，为合并伤的治疗提供依据，指导综合性治疗。［1，2］

对合并腹腔内实质脏器破裂伴休克者，应在积极抗休克治疗的同时急诊手术治疗。首先处理致命伤，手术方法简单有效。创伤性膈疝一般选择剖腹探查切口，其优点表现为:(1)既能同时探查双侧膈肌情况，又能处理腹腔脏器合并伤。(2)多数患者无需开胸处理，但行胸腔闭式引流术对血气胸具有诊断意义和治疗价值，并可根据引流液的色和量、胸腔活动性出血量的多少来判断剖胸探查指征。(3)切口创伤小，对患者呼吸及循环系统的功能影响较小，有利于术后康复。

开胸探查的手术指征:(1)胸腔内进行性出血，特别是闭式引流管引流血量＞200ml/h，持续3h。(2)经胸腔闭式引流术后仍有持续大量漏气。(3)心脏损伤出现急性心包填塞。 (4)严重的胸腹联合伤。 (5)胸腔内异物存留。

总之，对创伤性膈疝进行早期诊断，及时修补膈肌裂口和处理胸腹部合并伤，可取得满意效果。

［1］徐乐天.现代胸外科学［M］.北京:科学出版社，2004:199－200.

［2］李树来，方正.28例创伤性膈疝的诊断与治疗 ［J］.中华胸心血管外科杂志，2007，23(1):62.