门诊经验性治疗耐药结核病的可行性探讨

王 锐 朱忠华 王伯群

（白城市结核病防治研究所，吉林 白城 137000）

从临床流行病学角度，耐药结核病可分为涂阳耐药结核病例及涂阴耐药结核病例。涂阳耐药结核病通常的规范化治疗应遵循初期的经验性治疗及培养加药敏后的调整性个体化治疗两阶段以期达到治疗的目的，涂阴耐药结核病的治疗以及无条件开展培养加药敏地区的涂阳耐药结核病的治疗问题仍是基层结防机构以及临床医生迫切需要解决的客观问题。本文根据当地结核病防治规划执行情况及耐药状况结合多年的临床经验设计了本组经验化疗方案，并在门诊对耐药结核病例进行了临床治疗和观察，目的是探讨化疗方案在治疗耐药结核病的有效性和可行性，解决基层结防机构在不具备培养加药敏条件的耐药结核病的治疗问题。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为白城市结核病防治研究所门诊于2005年1月至2009年12月间筛选收治的137例耐药肺结核患者。其中，男性105例，女性32例，平均年龄53.5岁；涂阳耐药肺结核56例，涂阴耐药肺结核81例。临床分类均为继发性肺结核。

1.2 耐药病例入选标准

初治失败后；初治完成疗程复发后；第一次正规复治失败者（痰菌持续阳性者）；病程两个以上未正规化疗，痰菌持续阳转者；年龄在18～65岁，性别不限。

1.3 排除标准

对所用方案中任一药物有过敏史者；糖尿病患者；肝功能异常者（含病毒性乙型肝炎等）；肾功能异常者；有溃疡症胃病者；某些心律失常；缺血性心脏病患者；有精神病、癫痫病史者；3个月前曾用免疫抑制剂者。

1.4 中止治疗标准

医生认为医学上需要；治疗开始后发现不符合选例标准；因各种原因（如过敏及其它不良反应、外出等等）未完成疗程者；未按规定方案进行治疗及观察者。

1.5 治疗方案

6L2D、TH、V/18L2D、TH全程24个月，强化期6个月，继续期18个月。L为利福喷丁（0.6g，3日1次）；D为对氨基水杨酸异烟肼片（按15mg/kg，日1次），TH为丙硫异烟胺片（0.5g，日1次）；V：为左氧氟沙星片（0.2d，日2次）。

观察项目和频次：项目为痰涂片，胸片、血沉、血、尿常规、肝、肾功能。频次：强化期每月1次，继续期每3月1次检查。继续期后3个月，每个月1次检查，随访期第1年每季1次；第2年每半年1次。

1.6 不良反应监测

治疗前向患者交待可能发生的不良反应以及需要报告的内容及方式。签订入组协议。治疗中，门诊与患者之间建立信息反馈平台。随时接听不良反应信息电话，并做好记录及处理。

1.7 疗效判定

细菌学评价：疗程结束时，痰涂片连续3个月以上（3次以上）痰菌阴转不复阳为标准。

影像学评价：胸片结核病灶阴影持续稳定6个月以上无变化或表现为钙化、硬结、索条阴影、空洞闭合。临床表现评价：临床症状消失半年以上，血沉检测正常值正常范围半年以上。

2 结 果

2.1 治愈率

入组137例，不良反应终止治疗6例，完成疗程131例，临床治愈106例，治愈率为80.9%。其中涂阳耐药56例，完成治疗52例，治愈43例，治愈率为82.6%；涂阴耐药81例，完成治疗79例，治愈63例，治愈率为79.7%。

2.2 经验方案药前不良反应发生率

入组137例，不良反应发生56例，不良反应发生率为40.8%，不良反应停药率（终止率）4.3%。

2.3 不良反应临床表现率

胃肠反应19例（34.3%），表现为胃部不适，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。除1例严重呕吐停药外余者均为轻反应，经调整服药方式及对症处理，均完成疗程。药物性肝损害17例（30%），表现肝区不适、乏力、食欲下降，黄疸，肝功能表现为HLT/AST/TB1L等不同程度异常。其中2例因120U/L＜ALT＜200U/L，80u/L＜ALT＜120U/L和TB1L＞2U/L而停药外，余经退黄、降酶等保肝处理均完成疗程。神经系统不良反应8例（14.2%），表现为头晕、头痛、失眠、兴奋、抑郁，其中1例因严重头晕给予停药，其他7例给予对症处理完成疗程。过敏反应7例（12.5%），表现皮疹、瘙痒、发热、嗜酸性细胞升高，其中严重严重皮疹1例，停药退出治疗，余经抗过敏治疗完成疗程。关节疼痛2例（3.57%），对症处理的完成治疗。肾功能损害1例（1.78%），表现腰痛、肉眼血尿、血肌酐、尿酸、尿素氮升高给予停药及对症处理。血液学异常2例（3.5%），表现为白细胞减少，给升白药物对症处理。

2.4 不良反应停药率

过敏反应停药率为14.2%（1/7），神经系统反应停药率为12.5%（1/8），肝损害停药率11.8%（2/17），胃肠反应为5.3%（1/19）。

3 讨 论

通过137例耐药结核病例临床观察结果显示：由利福喷丁胶囊、对氨基水杨酸异烟肼片、丙硫异烟胺片、左氧氟沙星片所组成的经验化疗方案的治愈率为80.91%，已达到化疗方案考核标准[1]治愈率80%为有效方案。该方案的不良反应发生率40.87%，低于世行项目复治方案[2]复治不良反应发生率45.30%，高于北京市一线方案抗结核药品不良反应率34.9%[3]。本组方案不良反应中止治疗率为4.3%，略高于世行项目复治方案[2]中止治疗率3.8%。

总体评价本组经验化疗方案尽管不良反应偏高但多为轻反应，严重反应少，未发生危及生命病例，符合化疗方案的基本条件，可以在本地区进行耐药结核病例的临床治疗以解决在不具备培养加药敏条件下的涂阳耐药结核病及涂阴耐药结核病的治疗问题。

经验化疗方案不良反应发生率给予提示，为减少不良反应的发生提高耐药病例对化疗方案依从性，可采取预防性干预：①对本组过敏反应可采取脱敏疗法，采取渐进给药，以减少过敏反应发生率。②对神经系统的不良反应考虑与本组药品影响到神经系统正常代谢，可否补充代谢丢失的物质以减少不良反应发生及不良反应程度，但需把握不影响疗效这一标准。③药物性肝损伤脑发生率相对较高为30.5%；停药率为11.76%，可以考虑在强化治疗阶段，加强保肝治疗，增加保肝药品种类，减少肝损害发生。④胃肠不良反应率达34.3%但多为轻反应，大多不用特殊处理，为减少胃肠不良反应的发生，提高服药依从性，可在投药前或治疗中进行干拢，如调整服药顺序或时间或间断性改变给药途径等预防式减少，胃肠道不良反应发生。⑤为减少老年患者不良反应发生，应培训家庭督导员，监督老年患者服药全过程，注意观察治疗期间不良反应发生的微细变化以便及时发良不良反应，防止严重不良反应的发生，确保老年患者用药安全。

[1]张敦熔,庄玉辉,金关甫.现代结核病学[M].北京：人民军医版社,2000：498.

[2]宋文虎,肖志成,宋礼章.结核病学进展[M].北京：北京科技出版社,1995：154-155.

[3]王静,屠德华,李波,等.北京市一线抗结核药品不良反应发生情况有对化疗工作影响[J].中国防痨杂志,2008,30(4)：271-274.