血液透析患者营养不良的影响因素与护理干预研究进展

衣 凤

（上海市中山医院青浦分院，上海 201700）

血液透析（hemodialysis，HD）疗法是以人工方法清除患者体内氮质及其他代谢产物，使血液得以净化，同时保持水、电解质及酸碱平衡，达到替代已丧失的肾脏功能的治疗方法。但维持性血液透析患者营养不良的发生率极高，国内一项调查表明65%的血透患者呈负氮平衡，58%的血透患者有不同程度的营养不良[1]。而明显的营养不良可造成透析患者的生活质量下降、贫血加重、免疫力下降，感染等多种并发症。现对血透患者营养不良与护理干预进行综述。

1 血透患者营养不良的类型

血透患者营养不良在肾衰竭患者及透析患者中非常普遍。Stenvinkel[2]等提出在透析患者中存在两种类型的营养不良。①Ⅰ型营养不良：主要因尿毒症或透析不充分食欲降低等导致蛋白质和热量摄入不足引起。②Ⅱ型营养不良：其发生主要与炎症有关。CRF患者营养不良常界于Ⅰ型和Ⅱ型之间，大部分是混合性营养不良。

2 血透患者营养不良的原因及其影响因素

2.1 透析相关因素

①透析不充分[3]：广州中山大学附属第一医院肾内科郑智化等通过对114例血液透析患者测定血清iPTH、β-MG、BUN等计算kt/v、nPCR等研究表明血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关；而透析不充分，尿毒素升高影响肌肉蛋白分解系统，激活支链铜酸脱氢酶引起肌肉分解增加，肝脏合成蛋白质营养成分减少，从而引起或加重患者营养不良。②透析致营养素丢失：血液透析本身增加蛋白质及氨基酸的丢失，每次透析可使机体丢失氨基酸、肽类10～13g[1]。曹颜梅[4]等通过对83例血透患者血清蛋白质含量与正常人群参数比较发现，血透患者营养不良明显高于正常人，这一结果从某种程度上证实了该解释。③透析膜的生物相容性：透析膜的使用与血透患者的营养状况也密切相关。不同材料的透析膜对补体的激活程度不同，使用生物相容性较差的膜的血液透析患者的血浆c反应蛋白水平显著高于使用生物膜相容性较好的膜的患者，周围肌肉组织中氨基酸的释放增加，导致营养不良。

2.2 疾病本身因素

①炎症：血液透析患者营养不良与炎症互为因果。一方面，营养不良可导致机体防御功能下降，出现频发感染；另一方面，炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质代谢增加。左川[5]等已通过对51例血透患者测定血清脂质、炎症、营养不良指标检测结果已证实此观点。②患者体内代谢状态的改变：代谢性酸中毒可促使蛋白质分解代谢增加，促进负氮平衡；其次，患者甲状腺激素分泌增加，胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）不敏感等，均可导致蛋白质合成减少，分解增加，导致营养不良[2]。

2.3 患者的营养知识缺乏，营养摄入不足

多数血液透析患者对营养摄入的特殊需求知之甚少，不敢增加蛋白质的摄入量，或对食物品种、水份不加以控制，致使三大营养比例不合理，蛋白质利用率下降，导致营养不良[2]。

2.4 患者依从差，不遵医行为

由于患者病程长，对治疗信心不足以及对疾病危害性认识不够，在用药、饮食上出现不遵医行为，而引起或加重营养不良[2]。

3 血透患者营养不良护理干预措施

3.1 建立干预基础

首先医护人员在与其长期相处中，要与患者建立良好的医患关系。护士应当关心体贴患者，全面了解患者的心理反应，取得高度信任，为以后的护理干预打下良好的基础[6]。

3.2 加强营养宣教，选择合理的饮食结构

血液透析患者中大多数存在对血透相关知识及饮食知识的缺乏。护士可采取集体教育、个别辅导、组织患者座谈会等方式，进行饮食与营养知识的培训及指导，使患者采用健康的饮食方式，减少营养不良的发生率。具体的饮食原则是高热量、优质的高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素[2]。

3.3 积极改善食欲，制定个体化的饮食档案

鼓励患者少量多餐，并改进烹饪的方式，如在食物中添加醋、葱等以刺激食欲；对于胃肠运动减弱的患者，嘱其细嚼慢咽，少吃油腻食物，必要时使用胃肠动力药。其次，在家属的配合下，每2周对患者进行1次饮食日记评估，计算饮食中的蛋白质和能量的摄入量，同时对饮食中的钾、钙、磷、盐等进行粗略地估算，根据评估结果指导患者饮食[6]。

3.4 指导患者做适当的运动

锻炼能增加代谢产物的排除，促进消化，改善食欲，还可以改善精神状态，提高其战胜疾病的信心，所以应当指导和鼓励患者采取合适的锻炼方式，如散步、健身体操以及从事一些力所能及的家务。

3.5 严格执行无菌操作，积极预防感染的发生

透析患者长期进行内瘘穿刺或留置长期导管，所以要严格执行无菌操作，做好手消毒，避免交叉感染的发生；同时限制和谢绝家属探视及陪护、定期检测透析患者的传染病指标以减少透析患者感染机会的增加，从而改善患者的营养状况。

3.6 保证患者的透析充分

充分的血液透析可以减少体内的毒素，纠正酸中毒及电解质紊乱。故每周透析次数不少于3次，每周透析时间不少于12h，每次透析的血流量＞200mL/min，透析液流量＞500mL/min[2]。

3.7 药物治疗

红细胞生成素在纠正贫血的同时还可改善血透患者的营养状况；补充左旋卡尼汀可改善食欲，使营养摄入增加，脂肪利用增多，并显著提高促红细胞生成素的疗效。其次，在透析治疗时输入血清白蛋白、铁剂等营养物质也能改善患者的营养不良。

3.8 提供社会心理支持，改善患者的不良情绪

血液透析是一个长期治疗过程，应鼓励家属及社区关心患者，积极支持与帮助患者走出家庭-医院的循环圈，组织一些社会活动，对他们进行有利的疾病恢复的知识宣教，使患者能以良好的心态进行血透治疗，提高生活质量。

综上所述，血透是终末期肾病患者的重要维持性治疗方法，而血透患者的营养状况与患者的预后、并发症以及生活质量密切相关，改善血透患者的营养状况十分重要。今后，如何更好地持续监测血透患者营养状况，及时纠正血透患者的饮食方式，以及提高患者遵医行为和依从性是我们临床工作人员所要面临的问题和挑战。

[1]刘惠兰.维持性血液透析患者的营养问题[J].中国血液净化,2006,5(10)：703-706.

[2]林惠凤,徐筱萍,翁素贞,等.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社,2005：70-79.

[3]郑智化,张涤华,张辉,等.透析充分性,微炎症和残存肾功能对血液透析患者营养状态的影响[J].中华肾脏病杂志,2009,4(22)：3-5.

[4]曹颜梅,许静,谢萍.维持性血液透析的营养状况评价及其影响因素[J].中国实用医药,2009,4(22)：3-5.

[5]左川,谢席胜,李玫,等.维持性血透患者营养不良、炎症与脂质紊乱的相关性分析[J].华西医学,2008,23(1)：48-50.

[6]贾愚,鲁重美.血液透析患者的营养状况与护理干预[J].中华现代护理杂志,2009,15(18)：1727-1730.