宫腔镜子宫内膜息肉电切术68例诊治分析

韩钦维

(西安兵器工业卫生研究所521医院妇产科 西安 710065)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集分析我院2009年4月至2010年10月间收治的68例宫腔镜下子宫内膜息肉电切病例,平均年龄41岁,68例患者中,临床表现为异常子宫出血66例,无月经改变2例,合并不孕3例,合并粘膜下肌瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规查体,妇科检查,B超检查,白带检查,有阴道炎症先予以治疗;病理检查排除子宫内膜恶变。患者均于术前30～60min阴道放置卡前列甲酯栓1mg或术前6h阴道放置米索前列醇400ug,以软化宫颈,利于宫颈扩张。术前禁饮食8h。

1.2.2 手术过程 采用硬腰联合麻醉,膨宫液为0.9%氯化钠液,膨宫压力为100～150mmHg,电切功率80～100W电凝功率60～80W,手术方法严格按照宫腔镜操作规范,先以检查镜确定息肉的部位、大小、数目和范围,典型的子宫内膜息肉表现为子宫内膜表面突出的赘物,外表呈现细长的圆锥形或卵圆形,光滑,表面有血管,大小不一,可多发或单发[2]。扩宫后直视下采用双极电切割镜进行手术治疗。对于息肉较小,部位较高的,特别是位于输卵管开口附近者,可在宫腔镜直视下以微型活检钳取出,对于无生育要求,合并少产、晚绝经、服用他莫昔芬,病理检查提示内膜异常增生者术前做好沟通,行息肉+内膜切除术。术后宫腔压迫气囊导尿管,以压迫止血并引流宫腔内积液。

1.3 结果

1.3.1 治疗经过 手术顺利,手术时间(30±8)min,术中出血约20～40mL。术后抗生素治疗3d,多发息肉同时行内膜电切者,加用缩宫素以减少术后出血。术后患者无明显腹痛,阴道出血10～20mL,宫腔内放置导尿管并引流者,引流出血性液5～15mL,24h后去除引流管,血性分泌物持续3～5d干净,术后无发热。术后3～5d出院。

1.3.2 病理 病理结果回报64例子宫内膜息肉,其中10例合并子宫内膜单纯性增生,1合并子宫内膜非典型增生。2例合并子宫粘膜下肌瘤;4例合并子宫内膜炎。

1.3.3 随访 1个月门诊复查,以了解术后月经改变情况。术后3个月复查B超,可疑宫腔占位复查宫腔镜者4例,复发1例,再次手术;部分宫腔粘连2例,予以分离,术后予人工周期治疗,月经恢复正常,随访1年。

2 讨论

子宫内膜息肉由内膜、腺体及其间质组成,高岛英世将其分为4种类型：(1)增生型;(2)功能型;(3)萎缩型;(4)腺瘤型,其中腺瘤型息肉已被证实有恶变的可能,年轻妇女恶变率0.5%～1%,更年期和绝经后妇女的恶变率为10%～15%,且以大型息肉为多见[3]。

子宫内膜息肉病因不明,可能与慢性炎症、雌激素及细胞遗传学有关。其出血原因与息肉组织与正常子宫内膜组织不同步,息肉组织不易脱落有关。

子宫内膜息肉的治疗原则是摘除息肉,消除症状,减少复发,既往多采用刮宫术,由于刮宫难以刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部,且不易刮及宫底及宫角部,不能确保将息肉完整的切除,复发率高,导致部分患者临床症状无改善而行子宫切除术。宫腔镜子宫内膜息肉切除术是采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂部附着处2～3mm的肌肉组织,对蒂根周边粗糙不整的内膜进行修整,可以在直视下彻底切除息肉而不损伤内膜,是目前唯一能够看清息肉蒂部自其根部切除的方法,宫腔镜技术已成为诊断和治疗子宫内膜息肉的“金标准”。

术中注意与粘膜下子宫肌瘤鉴别：肌瘤往往呈球形或半球形向子宫腔突出,表面有血管分布且清晰可见,比息肉表面的纤维血管网粗大而明显,但其分布走向规则[4];还需与膨宫时形成的内膜皱褶和内膜息肉状突起相鉴别。内膜皱褶多见于宫颈松弛导致膨宫不良时,而内膜息肉状突起主要见于子宫内膜增生、月经中期分泌期子宫内膜或服用大量孕激素的治疗期。宫腔镜下随着膨宫压力增加,待膨宫完全时,息肉样突起及子宫内膜皱褶可变平或消失,而息肉则无改变。

有生育要求的子宫内膜息肉患者,行息肉切除术,术后症状改善明显。由于子宫内膜息肉易于再生和复发,且有恶变可能,对于无生育要求,年龄＞45岁,病理检查提示内膜异常增生等高危因素者建议行息肉+内膜切除术。术后随访和复查十分重要,如有复发和恶变,及时进一步手术治疗。

与传统治疗相比较,宫腔镜下子宫内膜息肉切除术具有:(1)创伤小;(2)保留生育能力;(3)定位准确;(4)手术时间短;术后恢复快;(5)出血少,术后感染发生率低;(6)不影响卵巢功能等优点。尤其是能切除位于子宫内膜基底层的息肉根部,明显降低复发率。其优越性是其他治疗方式所不能代替的,是治疗子宫内膜息肉较为理想的方法。

[1] 郭慧明,徐琳.子宫内膜息肉的诊治进展[J].云南医药,2011,32(1):116～119.

[2]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:558～560.

[3] 杨菁,徐望明,龙文.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2007:61.

[4] 杨菁,徐望明,龙文.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京:北京人民卫生出版社,2007：59.