我院急诊不合格处方分析

吴春颖，赵 宁(北京大学第一医院药剂科，北京 100034)

如何安全、有效、经济地使用药物，使患者身心健康早日痊愈，一直是药师们要研究的重要课题。2010年电子处方在我院急诊开始大量使用，急诊药房通过定期抽查处方进行分析，探究影响合理用药的因素，分析产生不合理用药的原因，针对性寻求解决临床合理用药的办法，现报告如下。

1 资料与方法

随机抽取我院2010年5—11月急诊处方52 844张，逐一审核，记录不合格原因，分类后进行统计与分析。

2 结果

2.1 审核结果

52 844张处方中，不合格处方10 090张，不合格率为19.09%。(1)处方不完整767张，占不合格处方的7.60%。其中处方前记缺项或错误447张，后记缺项或错误320张。(2)处方药物名称不规范及处方修改后未在修改处签字共1 897张，占不合格处方的18.80%。其中药物名称不规范、未使用规定通用名475张，处方修改后未在修改处签字1 422张。(3)诊断与用药不符处方6 122张，占不合格处方的60.61%。(4)用法用量错误681张，占不合格处方的6.74%。(5)药物限量不严432张，占不合格处方的4.28%。(6)重复用药262张，占不合格处方的2.68%。(7)联合用药不当249张，占不合格处方2.46%。在抽查的52 844张处方中，手写处方907张，不合格656张。使用抗生素的处方15 853张，占总处方的30%，其中5 602张处方是无指征应用抗生素，占抗生素处方的35.34%。

2.2 不合格处方具体表现

2.2.1 处方不完整:处方前记、后记缺项或错误。抽查结果中前记不全主要是手写处方，未标明科室及临床诊断，姓名、性别、年龄不全。处方前记主要记录患者的个人信息，是建立患者药历档案的重要组成部分，可用于追踪患者的用药情况，也是药师审核处方的重要判断依据，信息不全、临床诊断不明或漏写诊断常使药师审方工作流于形式。处方后记包括医师签名和/或加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名[1]。处方是具有法律效益的书面文书，医生开具处方未签字或盖章、药师调配核发药品未签字或盖章是一种严重的工作疏忽甚至要承担法律责任。

2.2.2 处方药物名称不规范及处方修改后未在修改处签字:未使用规定的通用名主要表现在手写处方。《处方管理办法》规定医生开具处方应当使用药品通用名，现在药品种类繁多，同一化学名不同商品名，容易造成重复用药，不利于患者安全、有效、经济用药[2]。根据卫生部相关规定，处方不得涂改，如有涂改医师须在涂改处签字。而部分医师常常忽视了这一点，处方涂改后不签字，容易给篡改处方以可乘之机，引起不必要的医疗纠纷[3]，处方涂改后签字其实是一种医生自我保护的手段。

2.2.3 诊断与用药不符:主要表现在无指征使用抗生素及跨科室开药。无指征使用抗生素占抗生素处方的35.34%。《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，诊断为细菌性感染者有指征方可使用抗菌药物。在抽查结果中诊断为发热、咳嗽及腹痛待查等未确诊细菌感染的患者使用第2、3代头孢菌素及氟喹诺酮类、大环内酯类等各类抗生素的现象极其普遍。发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素使用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊延误治疗。卫生部医管司评价处处长刘勇说:“目前我国每年因抗生素滥用而导致800亿元医药费用的增长，20万死亡患者中40%是死于滥用抗生素。”所以滥用抗生素的问题必须引起临床医务人员的高度重视。此外还有诊断与用药不符的案例，如外科处方诊断为乳腺炎开具的药物是治疗感冒的酚麻美敏片;盐酸莫西沙星说明书中标明适用于上、下呼吸道感染，但有些医生为泌尿系统感染的患者开具了此药。这些跨科室开药及超适应证开药在抽查结果中比较多见，需引起临床医务人员重视。

2.2.4 用法用量错误:抽查结果中有些处方内服与外用混淆、静脉注射与肌内注射混淆，有些需要特殊控制滴速或必须避光处理的药物未作明确标识;有些医生为了给患者多开药，加大单次服药的剂量。如果药师审查处方不严格，按照错误的用法用量交代给患者，导致患者错误用药，会对患者安全造成隐患甚至导致医疗纠纷。

2.2.5 药物限量不严:《处方管理办法》规定急诊处方不得超过3 d用量。抽查结果中有些处方甚至超过半个月用量，多开的药品存放不当易引起变质失效;有些药品患者使用不完，拿回医院退药，导致医院损失甚至引发纠纷。

2.2.6 重复用药:有些患者到门诊、急诊重复就诊，中药、化学药都开，易造成重复开药。有些药物商品名不同但含有相同的成分，如对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林)和复方对乙酰基酚片(散利痛)都是对乙酰氨基酚，同时开具极易使患者重复使用造成肝损害。

2.2.7 联合用药不当:多药联用，作用虽然可能增强，但药品不良反应的发生率常随着联合用药种类的增加而增高。联合用药不当主要表现在抗菌药物的使用上。如急诊外科为胆囊炎患者开具头孢米诺+克林霉素，头孢菌素类抗生素是繁殖期杀菌剂，克林霉素是繁殖期抑菌剂，2药联用降低前者的疗效，不利于治疗。有处方开具氨基糖苷类与头孢菌素类联用，增加了肾毒性。还有处方让患者白天在医院注射头孢哌酮，夜间和次日口服左氧氟沙星，由于急诊抗菌药物静脉给药多集中于白天2～4 h内输注完，难以在24 h内维持血药浓度，因此采用夜间加服1次抗菌药物的方法，但加服抗菌药物的种类不相同，抗菌谱不一样，作用机制各异，难以维持抗感染效果[4]。此外，抽查结果中其他不合理联合用药还有地衣芽孢杆菌活菌胶囊+左氧氟沙星，药敏实验表明，地衣芽孢杆菌对左氧氟沙星敏感，所以两者不宜联用。阿司匹林和卡托普利也不易联用，因为阿司匹林抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张素肽原酶的作用。

3 讨论

造成处方不合格的原因是多方面的，主要有:(1)医院对处方的格式、正规书写没有严格的管理制度和有力的监督措施。(2)有些医务人员责任心不强，医德和法制观念淡薄，对《处方管理办法》不了解，缺乏对处方正规书写的基本知识;部分医师缺乏对药理知识的掌握，不熟悉药品通用名、规格及包装量;还有部分医师因经济利益的驱使超量开药[5]。(3)药师的专业知识不足，同时在调配处方时未能严格执行“四查十对”制度，审方不严，发生漏审现象，使审方工作流于形式。

针对以上问题，建议采取以下措施:(1)医院举办学习班强化对《处方管理办法》的学习，培养医务人员以患者为中心的观念，加强对不合理用药危害性的认识，提高处方书写质量，纠正用药不正之风。(2)实行处方点评，由药剂科每月抽查处方按《处方管理办法》相关规定对处方进行点评，填写处方评价表。把处方点评结果反馈给医生本人及医务处，医务处实行奖惩制度，对抽查不合格处方的医生给予经济上的处罚，对处方质量长期保持较好的医生，在年终评优中优先。(3)利用医院内局域网管理系统发布最新药品信息，在全院共享。(4)全部实行电子处方，彻底取消手写处方。(5)药剂科组织编写《药品通用名目录》，临床医务人员人手一册，强化通用名的使用;定期更新药品目录，编写医院药讯，介绍最新药品信息和药品相关知识[6]。(6)药师严把处方质量关，调配处方时坚持做到“四查十对”，发现问题一定要积极与医师联系、沟通，并及时纠正。(7)加强对药师的培训，让药师每周参加临床查房，寻找合适病例建立药历;与临床医师进行用药讨论，以提高用药的合理性。

处方是药物治疗的书面凭证，具有法律的约束力。临床医生及药师应以严谨、科学的态度对待每张处方，防止不合理用药的发生。

[1]卫生部．处方管理办法[S]．卫生部令第59号．

[2]侯宝峰，杨九利．门诊合格处方分析[J]．当代医学，2008，142(6):16.

[3]朱蓓德，庄建华，徐芳芳，等．医院处方差错原因的分析与对策[J]．药学服务与研究，2004，4(1):4．

[4]赵 宁，李秀清．我院急诊用药结构分析[J]．中国医院用药评价与分析，2009，9(5):343.

[5]林 岱，杨 辉．不合格处方分析与对策[J]．药学服务与研究，2005，5(1):94．

[6]叶良君，黄帮华．门诊不合格处方分析及管理措施[J]．中国药事，2006，20(10):607．