男性低位直肠癌经肛门外翻拖出切除吻合治疗 46例

张贵堂,刘纪恩,冯运章,刘红波,李明辉

邯郸市中心医院普二科邯郸 056001

近几年,直肠癌的发病率呈逐年递增趋势,尤其是低位直肠癌的发病率更是明显增高。按传统的手术方式,将有相当一部分患者需要承受切除肛门的痛苦。近几年吻合器的广泛应用及直肠全系膜切除术,使低位直肠癌保肛术比例明显提高,术后复发率下降,生活质量、生存率提高[1]。但是对于男性低位直肠癌患者,由于骨盆狭窄,荷包钳及闭合器有时难以放入盆腔实施低位吻合。即使勉强切断直肠肿物,切断后肿块以远的肠管往往不够1.5 cm,达不到根治目的[2],吻合口瘘的发生率相对较高。2006年至 2008年,邯郸市中心医院采用直肠癌外翻切除吻合术治疗男性低位直肠癌 46例,取得了良好的效果,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男性低位直肠癌患者 46例,年龄34～65(51.6±10.5)岁,肿物远端距齿状线2.0～4.0(3.1±0.9)cm且合并骨盆狭窄。入院前存在腹痛、腹胀、黏液血便及肛门下坠不适等症状 1个月～0.5 a。术前CT及B超检查未发现有远处转移灶。术前测量肿瘤长径2.0～4.0(2.5±0.8)cm。癌灶位于直肠前壁 15例,后壁 28例,其他 3例。高分化腺癌 7例,中分化腺癌 32例,低分化腺癌 7例。Duke's分期:A期7例,B期32例,C期7例。

1.2 治疗方法 取下腹部正中切口长约15 cm,逐层切开,进入腹腔,游离乙状结肠,显露肠系膜下动静脉根部,分别在腹主动脉根部、十二指肠水平部下缘结扎肠系膜下动静脉,完成淋巴结清扫,紧靠腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜,在直视下用电刀沿盆腔脏、壁层筋膜之间,将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全切除,直至肛提肌平面。如果肿物下缘长度仍不够,必要时可沿肛管直肠环和肠壁之间再向下分离 1～2 cm,甚至达齿状线水平。切除时要保持脏层筋膜光滑面的完整性,避免盆腔脏层筋膜的损伤,在侧方分离时注意保留神经,减少术后性功能和泌尿功能的损伤。于肿瘤以上 10～15 cm处离断乙状结肠,结扎远端。充分扩肛4～6指,并用体积分数0.5%碘伏液反复灌洗远端直肠腔,从肛门内插入卵圆钳,从肠腔内夹住切断并结扎的乙状结肠远端,把乙状结肠、直肠及其系膜、直肠肿瘤一并从肛门外翻拖出。对于系膜过于肥厚估计不能外翻出肛门的可在充分游离直肠后切除部分系膜后拉出肛门。在充分游离下拖出的肠管可达齿状线水平。在直视下根据肿瘤病理性质于肿瘤下1.5～3.0 cm上闭合器。对于可疑残端阳性的患者行术中冰冻,以保证肿瘤完整切除。切除肠管后,松开闭合器,残端可自行还纳回盆腔。于近端乙状结肠置入吻合器砥钉座并荷包缝合,从肛门内置入吻合器,完成直肠与乙状结肠的吻合。术后于骶前吻合口处留置橡胶引流管 2根,分别从臀部及下腹部戳空引出,2根引流管在吻合口处能形成对流,便于发生吻合口瘘时能对流冲洗。

1.3 肛门功能的评价 按文献[3]方法对肛门节制大便功能进行评价。优:干、稀便均能自行控制,夜间无失禁,能区别便气,便前有便意,能控制2min以上,大便1～4次/(1～3)d;良:干便自行控制,偶有不明显,能控制1～2 min,大便1～10次/(1～3) d;差;干、稀便均失禁,不能区别便气,便前无便意,术后0.5 a以上大便无规律。

2 结果

无 1例发生吻合口瘘,直肠切线在自然状态(而不是牵拉状态)下均距肿瘤缘1.5 cm以上。2 a内无局部复发,无吻合口瘘发生,其中 4例于 1.5～2.2 a出现肝转移。随访 3个月至 2 a,按照肛门节制大便功能评价:优 25例,良 16例,差 5例。

3 讨论

直肠癌在我国是一个发病率呈上升趋势的恶性肿瘤。而且我国直肠癌的特点之一是以低位直肠癌为主,约占 3/4。过去多采用腹部永久性造口的腹会阴联合切除术,患者必须面对复发率高、长期生存率低和术后生活质量差等困扰和威胁。随着对直肠癌的认识、操作技术水平的提高及吻合器的出现,低位直肠癌患者行吻合器的低位吻合成为可能,患者术后生存质量较前明显提高。但对于一部分肥胖、骨盆狭小的男性直肠癌患者由于术中操作困难,而不得不放弃保肛术。虽然近年弧形闭合器的出现对一部分肥胖、骨盆狭小的男性患者行保肛术成为可能,但对于骨盆过于狭小、超低位直肠癌的男性患者还是无能为力,即便勉强吻合成功,由于切除肿瘤远端的距离不够,甚至于肿瘤残余、肠管周围组织分离不彻底等,引起吻合时夹杂肠管周围组织而导致术后发生吻合口瘘、吻合口术后出血、局部复发的几率增大。同时手术使用双吻合器也增加患者的经济负担。该组 46例男性低位直肠癌患者由于骨盆狭窄用常规的方法无法完成在骨盆内切除肿瘤,作者采用经肛门外翻拖出切除吻合治疗,取得了满意的效果。

保证肿瘤根治性切除,避免肿瘤切除不彻底导致术后复发,同时又避免肿瘤远侧有限正常肠管的过多切除,尽可能小地影响患者术后排便功能,是手术者常常遇到的一个难题。通过临床实践,作者发现对于男性骨盆狭窄、超低位的、用常规方法不能根治切除的直肠癌,将直肠充分游离后拉出肛门在直视下切除肿物,然后按常规方法用吻合器行直肠或肛管与乙状结肠吻合取得了良好的效果。作者体会如下:①术中对于直肠远端切除少于2 cm或术中怀疑癌残留的患者行术中冰冻切片检查,以保证远端无癌细胞。②对于超低位直肠癌的患者,可于括约肌内游离一段直肠,从而保证肿瘤彻底切除,减少术后肿瘤复发。这样能完整保留肛直肠环,同时有的患者还保留了齿状线上1.0～1.5 cm直肠下段黏膜及肛门括约肌内的压力感受器,使患者有健全的排控便功能,术后患者大便感觉良好,可正常排便[4-5]。③对于肿瘤过大或直肠系膜肥厚不能拖出肛门者,可在充分游离直肠后在无瘤原则下在盆腔内于肿瘤下切除直肠,或切除部分肥厚的系膜,然后把残余的直肠外翻出肛门,在直视下切除残端以远2 cm的直肠。④于肛门外直视下行闭合器闭合肠管后切断肠管,肠管还纳回腹腔后使闭合的肠管形成内荷包包扎,用吻合器吻合后的吻合口确切、可靠,减少了术后发生吻合口瘘的几率。⑤于肛门外上闭合器时可在牵拉直肠状态下顺臀沟方向上闭合器,这样便于行超低位直肠肿物切除。⑥游离乙状结肠时,要使切除后的近端乙状结肠平卧于骶前,必要时可游离结肠脾区。这样可使吻合后的吻合口无张力,减少术后吻合口瘘的发生。⑦对于Duke's分期B期的患者,必要时于术后 1个月行吻合口放疗,以减少吻合口复发。

总之,对于男性直肠癌行低位直肠癌外翻吻合术,术后并发症少,尤其对于男性骨盆狭窄、手术操作困难的患者是一种很好的保肛方法。该方法对于骨盆狭小、肥胖的患者由于操作简单,吻合口确切可靠,术后并发症少,吻合口瘘的发生率低于传统的Dixon术[6]。这可能与直视下切断肠管,可有效防止吻合口缺血、坏死,肠管还纳回腹腔后使闭合的肠管形成内荷包包扎,这样吻合口吻合确切、可靠,可有效防止术后吻合口瘘。且患者术后有健全的排控便功能,可能与手术在括约肌内游离下端直肠,可有效保留肛门括约肌内的压力感受器有关。综上所述,该手术方法既提高了患者的生存质量,还降低了患者的医疗费用,是值得推广的好方法。

[1]张贵堂,张贵军,刘奇,等.底位直肠癌前切除术中吻合器的应用:附420例病例报告[J].中国癌症杂志,2007, 17(12):973

[2]Mery CM,Bleday R.Principles of totalmesorectal excision for rectal cancer[J].Semin Colon Rectal Surg,2005, 16(3):117

[3]刘宝华,张胜本,王亚旭,等.肛肠测压在直肠癌术后肛门功能评价中的价值[J].第三军医大学学报,1999,21 (4):279

[4]Saito N,Ono M,Sugito M,et al.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer:an active approach to avoid a perminant colostomy[J]. Dis Colon Rectum,2004,47(4):459

[5]Laurent C,Rullier E.Low anterior resection with coloanal anastomosis for rectal cancer[J].Sem in Colon Rectal Surg,2005,16(3):128

[6]周灿,陈武科,何建军,等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报:医学版, 2010,31(1):115