推移瓣修补术治疗高位复杂性肛瘘现状

张 迪，郑雪平，余苏萍

高位复杂性肛瘘因瘘管穿越外括约肌深层且多有支管道，是肛肠科疑难病之一，因此又被称为难治性肛瘘。迄今为止，手术仍为治愈肛瘘的最有效方法。目前主要有括约肌切断与保留括约肌两种基本术式[1]，其中切断括约肌术式有低切高挂法、切挂部分缝合术、同期多侧挂线法、切开挂线旷置术、切挂对口引流术等；保留括约肌术式有瘘管剔除术、显微肛瘘切除术、生物补片内口修补术、生物蛋白胶封堵术以及推移瓣修补术等。目前，国外在治疗高位肛瘘应用较多的为直肠黏膜瓣推移修补术，国内应用相对较少，现将该术式临床应用现状作一综述。

1 推移瓣的开展

直肠黏膜瓣推移与肛周皮肤瓣推移修补肛瘘内口作为肛瘘治疗的重要手术方式，经过不断的发展及改良，现已应用于多种肛肠疾病，且具有不损伤肛门功能，术后并发症低，可重复治疗的优点。1902年Noble第一个介绍推移直肠黏膜瓣技术，并将此项手术方式用于修补直肠阴道瘘。1912年Elting于将此技术应用于治疗高位肛瘘。经过一个世纪的发展，这种技术已被广泛应用于治疗括约肌外肛瘘、括约肌上肛瘘和高位经括约肌肛瘘。Mangione JS[2]于1998年、Amin SN等[3]于2003年分别报道了类似直肠黏膜瓣推移治疗肛瘘的新技术，即肛周V-Y皮肤瓣推移到齿线封闭内口，且一次治愈率较高。此外，关于推移瓣治疗肛肠疾病还有较多的临床报道，如直肠阴道瘘、尿道直肠瘘的治疗，肛管狭窄、直肠癌，肛管缺损、肛裂的治疗等。

2 推移瓣修补手术基本操作及原则

临床上治疗高位复杂性肛瘘的推移瓣可以取自直肠（直肠推移瓣）、肛周皮肤（皮肤推移瓣），以及进一步发展的经肛门袖状推移瓣也有临床报道[4]。

2.1 直肠黏膜瓣推移修补术 麻醉成功后充分暴露，明确内口位置，完整切除内口及周围病变组织，在内口上方作一“U”型皮瓣，剥离皮瓣包括黏膜、黏膜下层和部分内括约肌，形成一底部宽于顶部的皮瓣(底部宽约为顶部的2倍)缝合内口处括约肌层，将皮瓣下拉，覆盖缝合创面，在完全无张力情况下将皮瓣与周围用可吸收线组织缝合。瘘管的处理上灵活多样，可隧道式切除，或瘘管切除后严密缝合。

2.2 肛周皮肤瓣推移修补术 在肛周皮肤做一“V”型切口，基地部应包括内口，侧壁应包括外口，在皮下脂肪层游离皮瓣以保证没有张力，瘘管完整剔除，皮瓣向近端推移，与肛管内口上部黏膜缝合，皮瓣的另一侧敞开引流。

2.3 手术时的原则[5]⑴肛瘘的解剖必须精确。⑵仔细止血最为重要。⑶用作修补的直肠黏膜或皮肤瓣必须是广基、宽蒂而且血供良好。⑷缝合应完全避免张力。

3 临床应用

李升明[6]回顾性分析23例经肛直肠黏膜瓣内口修补术治疗的高位肛瘘患者，结果全部治愈，故他认为，直肠黏膜瓣内口修补术作为一种新的保存肛门括约肌的手术方式，具有治愈率高，复发率低、无肛门失禁的优势，值得推广应用。臧传波等[7]对用直肠内推进瓣修补治疗的6例高位肛瘘患者进行临床观察，肛门外口均愈合，无肛门失禁发生。Jacob等[8]通过文献检索，将1950年—2009年间肛瘘手术方法进行回顾性分析，得出结论为：纤维蛋白胶与直肠推移瓣治疗肛瘘术后肛门失禁率低于其他手术方式。Uribe等[9]术后观察采用瘘管切除直肠推移瓣封闭内口术治疗90例复杂性肛瘘的患者，结果患者术后最大肛管静息压及最大收缩压明显降低，且复发率低。叶伟明[10]采用内口黏膜瓣封闭高位隧道式切除治疗高位肛瘘12例，与传统低切高挂治疗高位肛瘘进行比较，发现二者治愈率无差异,但在术后主要并发症的发生率以及肛管压力的影响上,差异有显著意义(P＜0.01)。他认为，内口封闭、肛直环内隧道式切除管壁,可缩短疗程,减轻痛苦,避免并发症。Abbas等[11]对36例复杂性肛瘘患者采用直肠推移瓣治疗，并对其远期疗效进行观察，其中2例患者未愈，其余全部治愈。他们认为，直肠推移瓣在治疗复杂性肛瘘方面，并发症的发生率是患者可接受的，且肛瘘复发率低。胡克等[12]采用内口远端皮瓣内移封闭内口术治疗15例高位肛瘘患者，与采用传统低位切开高位挂线相比，发现前者可缩短疗程，减轻痛苦，避免并发症。宫爱民等[13]采用臀大肌肌瓣移植并一期愈合治疗高位肛瘘20例，治愈率100%。此外还有应用直肠黏膜推移瓣治疗小儿肛瘘，也取得较好的临床效果[14-15]。

4 问题与展望

随着对肛门部解剖不断深入的了解，临床认为高位复杂性肛瘘的发生与隐窝感染有关。基于上述认识，国外广泛开展了经肛直肠黏膜瓣内口修补治疗高位肛瘘[16],这一手术在源头上阻断了瘘管与肠腔之间的交通,达到治疗肛瘘的目的。并具有创伤小、痛苦小,大便失禁发生率低等优点。但是，国内在应用此技术治疗肛瘘时存在一些问题。首先是暴露不充分的问题。国外患者较国内患者肛管口径大，内口及内口上方直肠肠腔暴露充分，操作时常从内口上方做推移瓣游离，向下覆盖内口。针对存在的暴露问题，国内有些医生尝试将内口下皮肤瓣上移来封闭内口，但又存在血供不良的问题，有些皮肤为炎性组织，组织脆弱，不适合向上游离封闭内口。此外，皮瓣与直肠黏膜缝合切口向上，粪便容易进入缝合切口内部造成切口部感染而使手术失败。其次是瘘管切除问题。手术操作时要将瘘管清理干净且又不损伤肛门括约肌，需要十分明确瘘管的走形，且需要较高的技术水平。临床上有使用关节腔镜隧道式切除瘘管，但器械过大，操作灵敏度较差，手术也较难进行。

目前临床治疗高位复杂性肛瘘手术方式多样，但在尚缺乏随机对照试验的大宗病例研究，同时在临床疗效观察上缺乏客观评价指标，仍受主观因素影响较大。推移瓣在治疗高位复杂性肛瘘方面有其独特的优势，但医生应结合临床实际选择合适的手术方式，在选择推移瓣修补内口术时仍需要进一步慎思，以更好保护患者括约肌功能，减少术后并发症，并为临床治疗高位复杂性肛瘘提供客观科学的治疗依据。

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