浙江省临海市第二人民医院外一科(临海 317016) 金崇田,杨永龙,郑米华,林成平
虽然随着诊疗水平的不断提高,消化性溃疡的内科治愈率不断提高,但穿孔仍时有发生。我院2006年12月—2010年12月共收治82例,其中非手术治疗38例,占 46.3%。
本组38例,男37例,女1例;年龄18~90岁,平均43岁。穿孔时间1~48 h,平均6.72 h,大于12 h 2例。进餐至穿孔时间0.5~8 h,小于3 h 9例(少量进食)。表现为中上腹或全腹部疼痛,体温36~38.4℃,腹部压痛局限于上腹部及右下腹29例,全腹部压痛9例。X线腹部平片均见膈下游离气体。B超检查:腹腔少量积液33例,未探及积液3例,中少量积液2例。血白细胞计数大于正常23例。住院时间4~13 d,平均住院时间8.5 d。
半卧位,禁食,持续胃肠减压,时间3~7 d,平均 4.64 d。维持水、电解质及酸碱平衡,静脉营养支持。全身应用抗生素,控制感染。其中单一种类23例,加用甲硝唑15例。应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。中药大承气汤煎汁200 mL,保留灌肠,2 次/d[1]。
38例中非手术治愈35例,腹痛减轻时间为1.5~12 h,平均4.6 h;2例因腹痛不缓减,B超检查腹腔积液明显增多,于入院12 h后中转手术治疗。1例为术中发现胃肠减压管未插到位。另1例为入院时B超检查为腹腔中少量积液;1例因合并脑梗塞、严重肾功能不全,自动出院后死亡。
穿孔是消化性溃疡常见而又严重的并发症。随着溃疡病病因以及抗溃疡药物的研究进展,使得消化性溃疡穿孔非手术治疗比例明显增高[2]。因此,选择合适的病人进行非手术治疗,可以降低手术率。主要适应证为:⑴空腹穿孔。⑵穿孔时间短,腹膜炎体征局限于上腹部及右侧腹部。⑶B超检查腹腔积液量少(最深处<3 cm)。其中B超检查腹腔积液量少可作为治疗主要依据。本组B超检查腹腔积液少量及未探及者36例,治愈35例。
持续有效胃肠减压、禁食是非手术治疗消化性溃疡穿孔的主要措施。取半卧位,使用较粗的多侧孔硅胶胃管持续胃肠解压,应随时检查确保胃管通畅,直到排便、排气,腹膜炎体征减轻或消失为止。本组早期1例非手术治疗12 h,因胃肠减压量少未及时处理,腹膜炎扩散,中转手术治疗,术中发现胃肠减压管仅插至贲门,导致治疗失败,应引以为戒。在非手术治疗过程中,必须严密观察生命体征及腹部体征的变化,定时复查B超。如治疗6~12 h后腹痛加剧,腹膜炎体征扩散,B超检查腹腔积液明显增多,即需及时中转手术治疗。对于非手术治愈病人,出院后1周行早期胃镜检查,以防止漏诊胃癌,对溃疡者给予胃酸抑制剂及抗幽门螺旋杆菌药物治疗1~2个疗程。
[1]赵园.非手术治疗消化性溃疡穿孔24例[J].中国中西医结合外科杂志,2006,12(2):155.
[2]李华,杨霁,陈晓命,等.消化性溃疡穿孔非手术治疗28例报告[J].腹部外科,2009,22(2):102.