三线引流术治疗高位复杂性肛瘘

蔡敬泽，应海琼

肛瘘是肛肠外科常见病、多发病，是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道[1]，治疗较为棘手。尤其是高位复杂性肛瘘，其病变部位周围关系复杂，瘘管数目不定且行走多变，在诊断和治疗上远较单纯性肛瘘困难。三线引流术即高位主管皮筋挂线切割引流、低位支管对口拖线隧道引流、高位支管药线腐蚀脱管引流。2003年以来，我们对50例不同类型的难治性肛瘘组合应用切开或切除加“三线引流术”治疗，取得满意疗效，现总结如下。

1 临床资料

本组均为高位复杂性肛瘘，管道呈全马蹄形者3例，均为3个外口；半马蹄形者47例，均为后马蹄形瘘管，有1～2个外口。男39例，女11例；年龄21～65岁，平均45.5岁。病程1～13年，平均（6.0±2.8）年。合并痔12例，肛裂6例。

2 方法

2.1 手术方法 采用鞍麻20例，硬膜外麻醉24例，骶麻6例。左侧卧位，先用球头银质探针从肛瘘外口轻巧探入，另以手指扪诊、肛诊以配合探查瘘管走行，分析内口位置、管道深浅及与括约肌关系，探明内侧缘的组织厚度。切除外口，探针自切口循支管向主瘘管方向探寻，至主瘘管部位，于探针抵达处放射状切开皮肤及皮下组织，人造外口，以同样方法查清环绕肛门的全部支瘘管，分段“开窗”，搔刮后旷置支瘘管，行对口拖线，将八二丹或九一丹拖入瘘管内，隧道式引流。继续以探针自人造外口循主瘘管向肛管直肠纵深探查，有的自肛隐窝内口穿出，有的需人造高位直肠内口，然后切开低位括约肌间瘘管，切除内口，或者切开高位瘘管对应的浅表组织，再将高位括约肌间瘘管、经外括约肌深部瘘管或括约肌上瘘管，由内口或人造直肠内口挂入橡皮筋切割引流。对于非内侧走向的高位瘘管而不适宜行人造直肠内口者，视为高位支瘘管，通常为穿越外括约肌深部和（或）穿越提肛肌的瘘管，给予扩创、搔刮、冲洗后置入八二丹或九一丹桑皮纸药线，以腐蚀脱管引流，每日换药更换药线。有的高位支瘘管于挂线脱落后换药时才发现，也可将其扩创、搔刮、冲洗后，插入药线引流腐蚀脱管。合并痔及乳头肥大者一并结扎切除，肛裂创面不需另作处理，多能自愈，适当修剪切口皮缘，凡士林纱条填充，纱布固定。

2.2 术后处理 术后流质饮食，24 h后普食。便后高锰酸钾1：5 000稀释液或中药坐浴、换药，换药时牵转对口引流的隧道拖线，冲洗、按压旷置管道，排出污物，酌情以八二丹、九一丹、生肌散撒于拖线上面，拖入旷置管道，以祛腐生肌。至管道内污物和分泌物少，管腔变小，拖线不易牵转时，分次拆除拖线，最后垫棉加压以促进管道闭合。高位支瘘管每日冲洗、更换药线，逐渐脱腐生肌，逐日减少插入深度，直至瘘管闭合。开放的创面清洗后以红油膏纱条引流。挂线约于术后12～14 d左右脱落。术后酌用抗生素5～7 d。

2.3 疗效标准 痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，半年随访无复发；未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出，3个月内复发[2]。

3 结果

50例全部治愈，其中一期治愈48例，疗程平均26 d。2例为双高位主瘘管，肛门前半区与后半区的瘘管均在肛管直肠环上方，经分期手术治愈，疗程58 d。术后随访半年至2年，无复发，肛门功能正常，无肛门畸形、大便失禁发生。

4 讨论

高位复杂性肛瘘素有难治性肛瘘之称，由于病变位置高，管道多变而复杂，常有支管及深部死腔，故在治疗上难度较大。若手术方法选择不当，不仅可以引起肛门失禁、肛门畸形，甚至会造成肛瘘久治不愈的痛苦。

三线引流术较好的解决了上述问题，我们的体会：⑴准确寻找和处理内口，适度紧线是治疗本病的关键，也是挂线切割引流成功的前提。现有的检查方法尚不能精细、准确的辨别所有主、支管道及空腔，手术中对管道的探查和辨别显得尤为重要。根据GoodSall定律，参考术前影像学检查，借助探针、肛门镜、染色、指诊，以直肠内手指感觉探针最清晰、相隔组织最薄弱处穿出探针，确定内口。在彻底切开低位瘘管及内口后，充分扩创，自内口向上延长切口0.5 cm，搔刮周围坏死组织，结扎或切除内口两侧黏膜，以彻底清除肛隐腺。紧线的程度主要根据橡皮筋的弹性张力、肛管直肠环纤维化硬变程度而定[3]。⑵彻底清除支瘘管对提高疗效、防止复发有重要意义。对口拖线隧道引流、药线腐蚀脱管引流的应用，能够在较少损伤的前提下，一次性手术清除全部支瘘管。隧道拖线引流的材料以10根“0”号丝线绞织成的“丝线束”使用较多，须注意术中扩大外口通畅引流，术后牵转拖线，及时拆线，垫棉加压几个环节。术后随着管腔逐渐变细而依次减少引流的丝线。药线又称药捻，以桑皮纸或细麻搓成“绞索”状，带很强的韧性，根据瘘管的大小深浅，选用相应粗细长短的药线，外粘药粉后插入瘘管，借助药物腐蚀及物理作用，使坏死组织及污物附于药线而流出。药线的使用避免了手术损伤外括约肌深部及提肛肌，保护了肛管直肠环的功能。⑶创口引流通畅和有效的换药是治疗成功的保障。由于肛门环境的特殊性，易致创面污染，术后如引流不通畅，污物滞留，则易感染，使创口延期愈合，甚至手术失败。故主管道切口要足够宽敞，能满足术后引流持续通畅。术后应正确管理“三线引流”，隧道拖线及高位支瘘管的药线，换药操作均为困难繁琐，必须要细致耐心，同时要控制创面肉芽由上而下、由基底到表浅，次序生长愈合[3]。

总之，三线引流术是治疗高位复杂性肛瘘较为理想的方法，缺点是术后疼痛难免，治疗操作略显繁琐，还有待于改进。

[1]陆德铭．中医外科学 [M].上海：上海科学技术出版社，2002：188-193．

[2]李春雨，田振国，金国祥，等．切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘179例 [J].大肠肛门病外科杂志，2002,8（3）：167-168．

[3]姜春英，管仲安.肛肠病新论[M]．上海：第二军医大学出版社，2003：63-65．