中药内服外洗治疗Colles骨折愈合后并发复杂性区域性疼痛综合征 32例

杨小锋,宋 敏,屈浩然

(1.甘肃中医学院中医医疗系,甘肃兰州 730000;2.成都市龙泉驿区中医医院,四川成都 610100)

Colles骨折是中老年人最常见的腕部损伤,女性多于男性[1]。目前对Colles骨折的治疗,多数仍采用手法复位、小夹板固定、中药内服外用及功能锻炼,患者功能恢复满意。但仍有少部分患者骨折愈合后将遗留腕部持续疼痛,腕关节甚至肩、肘关节长期功能障碍,包括疼痛、感觉改变、温度异常、出汗异常、水肿和皮肤颜色异常等表现,临床称复杂性区域性疼痛综合征(CRPS)[2],临床上治疗此并发症颇为棘手。2003年 7月—2009年 7月,笔者采用中药内服外洗治疗Colles骨折愈合后并发CRPS患者32例,总结报道如下。

1 一般资料

32例均为我院骨伤科门诊Colles骨折愈合后并发CRPS患者。其中男11例,女21例;最小年龄37岁,最大年龄 82岁;持续性烧灼痛或刺痛 27例,痛觉过敏 22例,关节疼痛僵硬 20例,血管运动改变(皮肤潮红22例、皮温改变 21例),出汗 16例,营养性改变(皮肤变薄 8例、指甲毛发改变5例),持续肿胀 19例,患肢肌力下降 17例。骨折原因皆为跌倒时腕背伸位手掌着地导致桡骨远端骨折。外观见腕部有典型的餐叉状畸形或枪刺状畸形。X线片检查显示桡骨远端3 cm内骨折,远端向背侧及桡侧移位,桡骨下端关节面角度发生改变。治疗皆采用手法复位、小夹板固定,定期复查 X线片,待骨折断端有明显骨痂生长,拆除夹板后行关节功能锻炼时发现产生腕及手部CRPS。

2 诊断标准

采用国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP)提出的CRPS诊断标准[3]。①具有初始的伤害或引起活动受限的原因(如石膏、夹板固定)。②持续性疼痛、感觉异常或痛觉过敏,且与刺激程度不成比例。③患病区域出现肿胀、皮肤血流改变,或汗液分泌异常。④其他理由可以解释者除外。②～④为必须的诊断条件。

3 治疗方法

所有患者皆采用中药内服并外洗治疗。①内服中药方组成:黄芪、山药各 20 g,熟地黄、杜仲、川牛膝、当归、川续断、鸡血藤、骨碎补各 15 g,川芎、赤芍、泽兰各 10 g,红花、乳香、没药各 6 g。1 d 1剂,水煎3次混合后取药汁 1 000 mL,分 3次口服。②外洗中药方组成:伸筋草、透骨草、蛇床子、路路通各 30 g,独活、苍术、防风、红花、桃仁、威灵仙、甘松、苏木、三棱、莪术、当归、白鲜皮各15 g。加减:皮肤发红者加黄芩、黄柏各 15 g。2 d 1剂,将上药以布包好,水煎3次,每次取 500 m L,共1 500 m L,然后将双手泡入药液中,温度以能耐受为度,泡洗同时主动活动腕关节及手指,每次 0.5 h,3次/d。2周为1个疗程,2个疗程后判定疗效。

4 疗效判定标准

参照文献[4-5]并结合患者治疗情况拟订。优:疼痛完全缓解,肢体无肿胀,关节功能、皮肤颜色正常。良:疼痛大部分缓解,肢体肿胀不明显,关节功能部分障碍,但对日常生活无影响,皮肤颜色轻微发红或发绀,皮温稍低。可:疼痛缓解,但偶尔需药物止痛,肢体肿胀轻微缓解,关节功能障碍,精细活动受影响,皮肤颜色及皮温稍好转。差:与治疗前相比,疼痛、肢体肿胀、关节功能僵直等无改善或改善不明显。

5 结 果

经过治疗,32例患者腕及手部功能恢复满意,恢复时间最短 23 d,最长 41 d。优 19例,良 10例,可 3例,差 0例。其中 30例患者获得随访 0.5～2年,疗效满意,无症状复发。

6 讨 论

复杂性区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)是组织损伤后继发的以肢体疼痛为主要表现的,有血管运动因素参与的,可涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征。临床特征表现为疼痛、营养障碍、运动受限等[6]。CRPS可见于肢体骨折、膝关节置换术、中枢或周围神经损伤、心肌梗死等,临床表现类似[7]。此病曾用名为反射性交感神经营养不良、灼性神经痛、外伤后骨质疏松、Sudeck骨萎缩等[8-9]。CRPS的概念于1994年由国际疼痛学会(IASP)提出,起病常与创伤、制动有关,分为CRPSⅠ型和CRPSⅡ型[10]。本例所有患者为CRPSⅠ型,涉及明确神经损伤的灼性疼痛相当于CRPSⅡ型[11]。疼痛与原发损伤的程度无关,疼痛常比损伤本身要重,病程较长[12]。CRPS慢性化后,将引起情感及精神上的变化,疼痛变得复杂而难治。慢性化后,器质性要素产生的影响较小,而精神性要素影响较大[13]。

Ⅰ型CRPS的发病机制至今还不完全明确。目前认为外周神经损伤引起的疼痛刺激中枢神经系统,中枢神经系统又对自主神经发出异常的调节,从而导致自主神经功能紊乱,使急性疼痛转化为慢性疼痛。其发生和维持与神经源性、免疫源性、交感神经和中枢神经系统的改变有关[14]。回顾本文 32例患者,皆有损伤之后延迟复位或反复复位,夹板固定后患肢持续肿胀,骨折愈合之后均发生CRPS。患者长期处于疼痛刺激下会发生精神、情绪的改变。CRPS中的机械性痛觉过敏涉及到与伤害性感觉、情感体验、运动和注意传递有关的多个皮层网络系统[15]。尽管相关学说很多,但到目前为止,人们对这一疾病的认识还存在许多的不一致。研究表明[16],多种免疫炎症介质参与了 CRPS的形成过程,还有大量的证据支持交感神经系统的功能改变在CRPS发病机制中扮演重要角色。

对于CRPS的治疗,应用药物、运动、物理因子、心理等综合康复治疗对患者疼痛的缓解、功能的恢复具有一定的效果,但不甚满意[3]。CRPS的预后因人而异,早期积极的治疗可有较好疗效,大部分患者的症状可以缓解甚至恢复,但仍有患者最终遗留功能障碍[13]。中医学认为,骨折致经脉受损,血溢脉外,气血运行不畅。气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血瘀,瘀则不通,不通则痛;外伤日久,损及正气,气虚无力运行血液故肿胀难消;气血凝涩,经络痹阻,皮肤、爪甲失却濡养故皮肤变簿萎缩;卫气不足,寒邪入侵关节,故关节拘急僵硬疼痛、屈伸不利。患者由于骨折疼痛缺乏活动,且固定时间长,久之则肌肉萎缩,关节僵硬,骨质疏松。Colles骨折多为中老年人,故患者多有肝肾不足。因肝主筋,肾主骨,骨折愈合耗伤肝肾之精血,肝血肾精不足,筋骨关节失却濡养,则骨萎无力。治宜益气活血、通络止痛,兼补益肝肾。气行血活则痛止肿消,筋骨得以濡养则关节灵活。本临床观察采用中药内服外洗治疗。内服方中黄芪补气,乳香、没药行经通气,红花、赤芍、川芎、当归、鸡血藤活血化瘀止痛,泽兰利水消肿,山药、熟地黄、杜仲、牛膝、川续断补肝肾,强筋骨。外洗方中伸筋草、透骨草、路路通、威灵仙、甘松、苏木、白鲜皮、蛇床子舒筋通络,三棱、莪术、红花、桃仁活血止痛,独活、防风、苍术祛风散寒,黄芩、黄柏凉血。同时遵循筋骨并重、动静结合的原则,指导患者主动进行腕关节及手指屈伸锻炼,改善关节僵硬及肌腱粘连,促进骨量增加,使功能尽快得以恢复。通过临床观察,本文大多数患者治疗 1个疗程后疼痛得到缓解,能更为主动地进行功能锻炼,促进肢体血液循环,使肿胀消退,同时配合心理疏导,2个疗程后患者能够得到较好的功能恢复。

[1]黄奕斌.老年性Colles骨折的治疗及康复[J].中国伤残医学,2006,14(3):52.

[2]严相默.复杂性区域疼痛综合征[J].中华麻醉学杂志, 2002,22(5):319-320.

[3]Merskey H,Bogduk N.Classification of chronic pain:Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms[M].2rd ed.Wash:IASP Press,1994:346-421.

[4]陈昕,陈述荣,宋林,等.反射性交感神经营养不良的综合康复治疗[J].中国临床康复,2003,7(23):3257.

[5]张世民,李海峰,黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京:人民军医出版社,2008:318-320.

[6]李放.复杂性区域性疼痛综合征的命名、诊断和评价[J].中国康复医学杂志,2008,23(6):565-566.

[7]Wasner G,Backonja MM,Baron R.Traumatic neuralgiacomp lex regional pain syndromes(reflex sympathetic dystrophy and causalgia):clinical characteristics,pathophysiolog-ic mechanisms and therapy[J].Neurol Clin,1998,16(4): 851-868.

[8]朱敏,杨开锦.局部封闭加外敷活血膏治疗桡骨远端骨折后反射性交感神经营养不良 14例[J].中医正骨, 2009,21(4):60-61.

[9]李一奇,徐瑞生,李小钢,等.两种方法治疗Ⅰ型复杂性局部疼痛综合征的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10 (36):8864.

[10]赵谨,王心.现代医学200词 12、CRPS[J].日本医学介绍,2002,23(9):432.

[11]柴田政彦,清水唯夫,桥田典夫.CRPSⅠ型和Ⅱ型[J].疼痛,1999,7(3):142.

[12]Pellegrini VD,Reid JS,Evarts CM.Complications.In: Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,et al.Fracture in adu lts[M].4rd ed.New York:Lippincott-Raven Publishers,1996:482-487.

[13]郑方.复杂性区域痛综合征的病理生理[J].疼痛, 2002,10(4):33-36.

[14]Janig W,Baron R.Complex regional pain synd rome:mystery explained[J].Lancet Neurol,2003,10(2):687-697.

[15]张爱娜,许波,衣玉胜.复杂性区域疼痛综合征发病的研究进展[J].中国康复理论与实践,2009,15(7): 608-610.

[16]郭铁成,陈小红.复杂性区域疼痛综合征的康复处理[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(10):717-720.