脑出血早期血肿扩大48例临床分析

季立功 何国富 袁文全

脑出血是脑血管病中的常见病,致残率高,病死率高。本院自2007年1月～2009年12月共收治脑出血患者285例,其中48例脑出血患者有早期血肿扩大,现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者48例,男28例,女20例,年龄35～84岁,平均年龄62岁。既往有高血压病史45例,脑出血5例,脑梗死8例,糖尿病史10例,冠心病史14例,高脂血症8例,长期大量饮酒16例。入院时脑出血量估算,血肿体积采用多田公式计算,20～30m l有15例,30～50m l有28例,50 m l以上5例。血肿扩大距发病1～6 h 25例,6～26 h 19例,24～72 h 4例。

1.2 临床表现 早期血肿扩大主要表现为血压急剧升高35例,头痛加重、频繁呕吐、肢体瘫痪加重28例,抽搐5例,上消化道出血 8例,意识障碍进行性加深18例,脑疝6例,生命特征持续恶化12例。

1.3 早期血肿扩大CT表现 脑出血后早期血肿扩大的制定标准不一,本组病例采用的标准是Brott标准[1],即对先后2次头颅CT血肿体积进行比较,第2次头部CT距首次CT检查1～72 h,血肿体积较前增大超过33%为血肿扩大。

1.4 治疗及转归 内科保守治疗32例,外科去骨瓣开颅手术5例,微创钻颅血肿清除引流术11例,好转28例,放弃治疗8例,死亡12例。

2 讨 论

长期以来多数人认为脑出血只是一个瞬间或较短时间内即自行停止的过程,有人认为这一过程最多不会超过1 h即可靠机体防御机制使出血过程终止,但随着大量临床观察,特别近年来CT动态观察结果却从根本上动摇了上述观点。早在80年代就有人注意到早期复查CT,发现血肿继续扩大的病例,部分患者在发病后数小时乃至数十小时内因存在活动性出血或渗出而使患者病情持续加重。

2.1 血肿扩大的发生率及好发时间 血肿扩大的发生率各家报道不一。Brott等报道血肿扩大的发生率较高,在103例脑出血患者中相距20 h的2次头颅CT检查显示,其发生率高达38%。国内刘萍等报道血肿扩大的发生率14.5%[2]。本组285例脑出血患者中有48例存在早期血肿扩大占16.8%,与文献报道大体一致。对早期血肿扩大的时间问题,不同研究的结果较为一致,一般认为血肿扩大的高发时间是发病后6 h内,少数发生在6～24 h,24 h后发生较少。本组48例血肿扩大患者中发生在6 h内25例(52%),6～24 h 19例(39.5%)24～72 h 4例(8.3%)。许多研究都发现发病至首次CT检查时间的间隔时间与血肿扩大明显相关,间隔时间越长,血肿扩大的概率越低。因为首次CT检查时间过晚使许多患者在CT检查前已经出现血肿扩大。故发病时间可以作为一个很有用的血肿扩大预测指标,对发病6 h内就诊的脑出血患者要提高警惕,若神经系统症状或体征加重,应及时复查头颅CT,以便采取相应措施。

2.2 脑出血早期血肿扩大的发病机制和影响因素

2.2.1 血压升高 多数学者认为,发病后高血压可能是诱发继续出血的重要因素。Fujii等发现血压越高,血肿扩大的发生率越高[3]。本组中有22例在病程中血压持续高达180～260/90～130 mm H g。血压持续增高,造成脑动脉与血肿腔之间的压力梯度增大,易导致血肿扩大,因此患者入院后应积极控制高血压,当血压≥200/110mmH g时,应采取强化降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。

2.2.2 血肿部位 脑出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响。靠近外囊部位的出血不易扩大,而丘脑出血有较高的活动性出血发生率,可能与丘脑邻近脑室系统,脑室支撑力弱,易于破人脑室或局部有更大的顺应性,相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。

2.2.3 血肿形态与体积 国外研究发现,类圆形血肿更为稳定,预后较好,而不规则血肿常提示多处小动脉的活动性出血。血肿形态不规则者血肿扩大的发生率是规则者的2倍,且体积越大,血肿扩大的可能性越大。

2.2.4 凝血功能障碍 Fu jii等发现,在有肝功能异常的124例患者中23例有血肿扩大,严重肝损害者的血肿扩大率(30%)约为肝功能正常(11%)的3倍。通过单因素和多因素分析显示,血肿扩大与凝血系统损伤密切相关。脑出血本身对凝血系统的影响极其微弱,在出血活动期即使应用如凝血酶一抗凝血酶复合物等敏感性标记物也很难测出,故认为凝血系统异常可能是血肿扩大的危险因素。Fujii等曾报道长期饮酒导致肝脏功能障碍与凝血系统损伤有关,曾对627例脑出血患者进行分析,结果发现在不饮酒、少量饮酒及大量饮酒3组中血肿扩大的发生率分别为8.6%、15.3%、25.0%,表明血肿扩大的发生率随着酒精消耗量的增加而显著扩大。因此,如果说大量饮酒是血肿扩大的独立危险因素,应该归因于凝血功能障碍。

2.2.5 甘露醇的应用 超早期应严格掌握甘露醇的适应征,尤其发病6 h内无颅内高压征象者不必大剂量使用,以防血肿扩大[4]。甘露醇通过渗透性脱水作用减少脑组织的含水量,使颅内压降低,血肿与脑组织之间的压力梯度迅速增大,导致继续出血。另外,甘露醇有扩容作用,可能与应用甘露醇后的一过性血压升高有关。

2.2.6 其他 脑出血患者情绪激动、活动、长途搬运、用力大便、出现频繁呃逆或抽搐也可出现活动性出血或再出血,导致血肿扩大。本组有2例患者由于便秘用力大便后导致血肿扩大。

2.3 脑出血血肿扩大的防治措施 (1)保持安静,防止躁动,减少搬动,避免精神刺激;(2)发病24 h内密切观察意识、瞳孔、血压变化,尤其是CT显示丘脑、基底节不规则血肿,出血量大者;(3)控制血压,理想的血压水平要根据具体情况,即要降低血压防止破裂血管继续出血,又要避免过度降压影响脑灌注,理想的血压控制水平为高血压病患者平均动脉压应低于130 mm Hg,如能监测颅内压应使脑灌注压维持在 70～100 mmHg。将收缩压降至150 mmHg以下有助于降低血肿扩大的危险性;(4)止血,以往认为脑出血在数分钟内很快停止,故不主张使用止血药,目前有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见,因此发病24 h内进行止血治疗有可能阻止继续出血,减少出血量,改善预后,在可应用的药物中最有潜力的是重组活化因子Ⅶa对于凝血功能异常或正常者都可以促进血管损伤局部止血,而且起效快、作用时间短,可以显著抑制血肿扩大,但并不激活全身凝血系统,特别是有长期饮酒史,长期服用阿司匹林及其他抗凝剂的患者重组活化因子Ⅶa是脑出血超早期止血治疗的理想药物[5];(5)避免盲目超早期大剂量应用脱水剂甘露醇等;(6)超早期手术,继续出血主要发生出血后最初几小时,如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大[6]。

1 Brott T,Brodefick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage grow th inpatientsw ith intracereb ral hemorrhage.Stroke,1997,28(1)：1-5.

2 刘 萍,李效兰.脑出血继续出血109例临床分析.临床神经病学杂志,2003,16(3)：167.

3 Fujii Y,Tanaka K,Takeuchi S,et al.Hematom a enlargem ent in spon taneous intracerebral hemorrhage.Neurosu rg,1994,80(1)：51-56.

4 丁宏岩,董 强.自发性脑出血急性期的药物治疗.国外医学脑血管疾病分册,2002,10(6)：421.

5 李宏建.重组活化因子Ⅶ治疗急性脑出血的疗效和安全性.国际脑血管病学杂志,2008,16(12)：934.

6 郭文玲,常 海,郭 峰.自发性脑出血早期继续出血的高危因素及治疗探讨.中国实用神经疾病杂志,2008,12(11)：83-84.