人工晶状体在婴儿白内障手术中应用现状与趋势

卢奕 杨晋

近年来，老年性白内障手术已接近“完美”，较大年龄婴幼儿白内障手术也日趋成熟，但对于1岁以内的婴儿白内障治疗仍然是眼科领域的难题。婴儿白内障手术的难点在于手术并发症的防治及弱视的治疗。从近几年国内外动态看，婴儿白内障摘除同期人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入治疗的趋势显著。以Lambert为首的美国婴儿无晶状体眼治疗研究小组[1]对<7个月的婴儿施行了单眼白内障手术，分别通过IOL和角膜接触镜矫正无晶状体眼。结果显示，IOL组因视轴区混浊(visual axis opacification,VAO)需行二次玻璃体切除手术的比例较高，但1岁时IOL组和角膜接触镜组所获得的视力差异无统计学意义。我们对6个月～1岁的先天性白内障患儿研究结果[2]也显示，同期植入IOL方法可行。随着眼科显微技术的不断进步，先天性白内障手术的并发症将越来越少。因此，在可预见的将来，白内障摘除及同期IOL植入很可能成为婴儿白内障手术的首选，目前应重视IOL在婴儿白内障手术中的临床应用研究。

1 IOL在先天性白内障手术中植入的年龄越来越小

1955年，Choyee首次在儿童眼内植入前房型IOL，开创了儿童白内障手术IOL植入的先河[3]； 但由于IOL的设计缺陷和严重的术后眼内炎性反应，术后效果并不理想。由于先天性白内障手术植入IOL的并发症多，在20世纪80年代前，IOL在儿童白内障手术中的应用较少[4-5]。1983年Parks[6]首次应用后囊膜环形撕囊联合前段玻璃体切除及IOL植入治疗儿童白内障,此手术技术的改进大大降低了后发性白内障的发生率，为儿童白内障手术同期植入奠定了基础。爱尔康公司设计的原用于老年性白内障的折叠式疏水性丙烯酸酯IOL于1995年开始植入先天性白内障患儿眼内[7]。该IOL具有柔软，易于通过较小切口植入，且适用于婴幼儿较小的晶状体囊袋等优点，因而得到眼科医师的认可。从此，先天性白内障手术同期后房型IOL植入迅速发展。1998年之前的主流观点认为，2岁(也有观点是2.5岁)以上的患儿白内障手术可同期植入IOL，而2岁之内的婴幼儿由于后发性白内障等术后并发症，IOL植入被视为手术禁忌证。

近年来随着IOL材料、设计和植入技巧的不断发展，先天性白内障手术同期植入IOL的年龄比以往有显著提前趋势。2001年美国已有81.9%的眼科医师对2岁以内的婴幼儿选择同期IOL植入[8]。2006年已有不少研究[9-10]报道1岁之内的婴儿白内障患儿眼内植入IOL的安全性和有效性，其中植入IOL的最小年龄为出生后8 d,2～5个月也占一定比例[10]。至2010年，美国婴儿无晶状体研究小组发表2篇研究报道[1,11]，6个月之内单眼先天性白内障同期植入IOL和戴角膜接触镜的前瞻性随机双盲临床对照研究，可见IOL在婴儿白内障手术中的应用已越来越受到关注。

2 角膜接触镜和框架眼镜矫正婴儿无晶状体眼存在明显缺陷

角膜接触镜和框架眼镜矫正婴儿无晶状体眼不是理想的方法，存在的缺陷主要包括如下。

(1)视网膜成像的畸变。无晶状体婴儿需要高达30 D左右的凸透镜，如果将+30 D的镜片置于眼前12 mm的位置，成像将增大70%，同时伴有周边成像的畸变；角膜接触镜虽然比框架眼镜放大率小很多，但仍有12%的放大率，对于单眼无晶状体眼仍不能获得很好的双眼视功能，而IOL则无此问题。

(2)视野的改变。框架眼镜的注视视野受镜框和镜片位置的限制而明显缩小。角膜接触镜虽然优于框架眼镜不改变注视视野，但角膜接触镜的有效光学直径变化会影响到周边视野的变化，特别是无晶状体眼呈高度远视状态使用的双曲率曲面型接触镜导致周边视野变窄。IOL矫正无晶状体眼患儿注视视野和周边视野均不会改变。

(3)角膜接触镜的佩戴问题。角膜接触镜具有可伴随婴儿屈光度改变不断更换度数及相对安全等优点，在过去很长时间里为婴幼儿无晶状体眼矫正视力的首选方法；但也存在诸多问题，首先是患儿和家长的长期治疗依从性问题，在发展中国家这一问题尤其严重。高透氧的硬性接触镜(RGP)在婴儿无晶状体眼中的应用越来越普遍，但它在佩戴初期的舒适度很差，需要较长时间的适应，且孩子年龄越大越难适应，婴儿习惯性的揉眼还会导致角膜机械性的擦伤及镜片脱落。另外，婴幼儿的角膜接触镜参数很难个性化获得，给角膜接触镜的合适佩戴带来难度。佩戴角膜接触镜一般应选择在术后刺激症状消退后，而在等待时期就影响了宝贵的弱视治疗时间。

(4)角膜接触镜长期佩戴的并发症。角膜接触镜长期佩戴的并发症不容忽视，不少婴幼儿由于出现严重的并发症，不得不中途放弃。婴儿无晶状体眼对软性角膜接触镜的依从性相对较好，但存在角膜缺氧问题，矫正婴儿无晶状体眼所需角膜接触镜是屈光度高达+30 D的凸透镜，它的厚度远远大于一般成人使用的接触镜，其中央厚度甚至超过1 mm。传统的水凝胶材料的软镜本身较硬性接触镜镜透氧性(DK)低，低DK值和过高中央厚度导致镜片的氧气透过率(DK/t)很低，长期的慢性角膜缺氧最终导致角膜缘新生血管化，角膜基质水肿和慢性角膜内皮失代偿[12]。长期佩戴还会导致镜片表面脂质沉积，从而引发相关的眼部并发症。如角膜浅层上皮急性损伤(SEALS)[13]和与角膜接触镜相关的巨乳头性结膜炎(CLPC)[14]，严重时还可能发生角膜溃疡。软性接触镜的脱水也是一个不可忽视的问题，当镜片脱水时镜片的屈光度会减少3～4 D，导致婴儿无晶状体眼欠矫[15]。

另外框架眼镜由于自身的体积和重量太大也影响婴幼儿佩戴。

3 婴儿在视觉发育敏感期应追求最完美的视觉光学质量

婴儿出生2个月内是视觉发育最重要的敏感期[16],这个时期的视觉剥夺往往诱发眼球震颤和弱视发生；出生后1年内建立固视反射，在此期间如果缺乏有效的视觉刺激，会加重眼球震颤和弱视程度。因此，对于先天性白内障应尽早手术，以构建正常的视觉通路，这是眼科医师的共识。有报道[10]对出生后8 d的新生儿进行白内障摘除联合IOL植入术，但最终术后视力仅为指数。很多研究者[8-10]尝试对出生后1～4个月内的先天性白内障患儿进行白内障手术，术后也进行了积极的弱视治疗，但报道较好的术后视力，双眼白内障术后仅50%的患儿达0.2以上，单眼白内障仅30%的患儿达0.05以上。总体上，对出生4个月之内的患儿进行白内障手术，术后近期和远期视力效果均不理想。究其原因，手术引起的诸多并发症阻碍了正常视觉通路的建立。

从视觉生理角度，人类经过长时间的进化，位于后房的晶状体起着屈光和调节的作用，在天然晶状体摘除后，理论上IOL后房植入最符合人眼的生理要求。IOL能持续无间断给无晶状体婴儿提供全天候的屈光不正矫正，接近于天然晶状体的解剖和光学结构，利于术后弱视的治疗。

4 IOL植入婴儿眼的并发症主要与手术创伤相关

由于婴儿眼球组织脆弱，术后炎性反应重，长期以来制约了IOL植入手术的开展。其实，这种手术并发症与手术创伤明显相关，而手术创伤随显微技术的发展不断减少，并发症也呈随之减少趋势。目前手术主要并发症包括VAO、继发性青性光眼和严重的葡萄膜炎等。

(1)VAO。目前婴儿白内障摘除术中普遍采用后囊膜环形撕囊联合前段玻璃体切除术，后发性白内障已显著减少，但术后VAO还时有发生。IOL植入的年龄越小，VAO的发生率越高。Trivedi等[17]报道，1岁以内婴儿行白内障摘除及IOL植入手术的VAO发生率高达37.9%。Plager等[18]发现出生6个月时行白内障手术的患儿如不行前段玻璃体切除术，80%的患儿因VAO行二次玻璃体切除术。当然后囊膜环形撕囊联合前段玻璃体切除术同时也增加了IOL囊袋内植入的难度，易造成术后IOL偏位，故对术者的要求很高。

(2)继发性青光眼。青光眼在术后白内障患儿中较常见，发生率为3%～40%[19-20]。术后早期可发生闭角性青光眼，往往与术后严重的炎性反应导致瞳孔区渗出膜诱发瞳孔阻滞，或者玻璃体疝入前房有关。婴儿白内障术后最常见的青光眼类型是开角型青光眼。Simon等[21]报道从手术到诊断为开角型青光眼平均间隔7年，可见术后随访非常重要。而I期囊袋内植入IOL的患儿较无晶状体眼青光眼的发生率相对降低[22]，说明手术操作与此并发症相关。

(3)葡萄膜炎。纤维性或增生性葡萄膜炎是较常见的术后早期并发症，表现为瞳孔区增殖膜形成、虹膜后粘连、IOL表面色素颗粒沉着等。婴儿术后较幼儿反应重，容易发生，严重且不易控制，应早期预防，不容忽视。临床显示，植入肝素处理的PMMA IOL也能有效降低炎性反应[23]。近年来随着先天性白内障手术技巧的不断完善和经验的积累，术后葡萄膜炎的发生率明显下降。

5 改善婴儿IOL植入疗效的途径

为改善IOL在婴儿白内障手术中的临床应用疗效，应重点解决以下问题。

(1)进一步减少手术创伤。由于手术并发症主要与手术创伤有关，进一步减少手术创伤使手术超微创是努力的方向：①研制更纤细、灵巧适合婴幼儿的白内障手术显微器械。②超声乳化技术的改进应更适合婴幼儿白内障手术，由于婴儿白内障通常为软核，乳化针和注吸针头可以更小，手术创伤更轻微。③微创玻璃体切除技术的应用，如25 G玻璃体切割头的应用使手术切口更小，创伤更小；高速玻切(1 500次/min)可减少对视网膜的牵引,减少黄斑囊样水肿和视网膜脱离并发症。④提高显微手术技巧，减少手术操作时间也明显有助于减少手术并发症。

(2)设计适合婴儿较小眼球和囊袋的专用IOL。将成人规格的IOL植入眼球较小的婴儿眼内，从而对晶状体囊袋和周边组织产生较大压迫，可能是导致婴儿白内障术后并发症的原因之一。由于婴幼儿生存年限相当长，IOL眼内的长期生物相容性和材料的长期稳定性也是值得研究的问题。目前大多数IOL制造公司均不建议其生产的IOL应用于婴幼儿，例如ALCON公司的说明书上就明确写明18岁以下的儿童不能使用此类IOL。可见如何在婴儿白内障手术中选择合适的IOL仍然是临床应用中需要注意的问题，一般需要通过当地伦理委员会批准。

(3)IOL屈光度选择研究。由于婴儿白内障术后近视漂移的问题，使IOL度数的选择成为难点之一。眼球的发育主要在出生后2年内，此期间屈光度下降非常快，<2岁患儿白内障术后2.5年平均近视漂移达3 D，<6个月患儿术后近视漂移达9 D[24]，而且这种飘移的个体化差异大大增加了屈光度选择的难度。

目前主流观点倾向于IOL植入术后早期保留低度至中度远视，随着年龄增长所保留的远视屈光度数将逐渐减少。如Dahan等[25]建议对于8个月～2岁的婴幼儿植入IOL达到正视所需度数的80%，即欠矫20%。我们建议对于4～6周患儿植入IOL的目标屈光度应欠矫8 D，6周～6个月欠矫7 D，6～12个月欠矫6 D，但剩余的屈光不正度数需通过框架眼镜或角膜接触镜矫正从而影响弱视的治疗。如果年龄的增长出现高度屈光不正，则需行IOL置换术或角膜屈光手术。总之，在婴儿中如何选择IOL度数从而有利于弱视治疗并降低未来置换率仍值得探讨。

(4)加强弱视发病机制和治疗的研究。目前现状是婴儿白内障，尤其是单眼或全白的白内障手术后视力仍不理想。除了手术并发症因素外，弱视治疗是关键，如何使这种IOL眼获得最佳的弱视治疗效果，需从弱视的发病机制和治疗上有所突破。

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