开胸术后乳糜胸的诊治和预防

庞 彬， 苏雪娟

乳糜胸是胸部手术中因损伤胸导管及其分支而引起的术后严重并发症，尽管其发生率不高，但一旦发生，可因大量淋巴液的丢失导致患者机体水和电解质紊乱、低蛋白血症、免疫功能下降及呼吸循环系统衰竭等，如处理不当将会危及患者生命，因此应高度重视。我院1998年1月至2010年12月共施行开胸手术1 258例(食管癌861例、肺癌397例)，术后有14例发生乳糜胸，发生率1.11%(14/1 258)，均经积极治疗后痊愈，现将治疗经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共14例，其中男10例，女4例。年龄35～78岁，中位年龄56岁。发生于食管癌术后12例，肺癌术后2例(其中1例为左肺下叶切除加纵隔淋巴结清扫，另1例为左全肺切除术并纵隔、肺门淋巴结清扫)。发生时间为术后2～8天。发生部位:左侧11例，右侧2例，双侧1例。

1.2 临床表现 14例患者术后均出现不同程度的胸闷、气短、心慌、胸部沉重感等不适，胸片检查提示有不同程度的胸腔积液、纵隔移位、肺不张等。胸液引流量在500～3 000 mL/d，引流量大者伴有血压下降。引流液早期呈淡黄色清亮液或淡血性洗肉水样，经营养管注食后或经口进食后呈现典型的乳糜样(乳白色)胸水。

1.3 治疗方法 记录24 h胸腔引流量，依据引流量的多少及颜色的不同采取不同的治疗措施。本组保守治疗8例，引流量均在1 000 mL/d以下，治疗措施为:(1)对症支持治疗。禁食者静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡和低脂高营养;进食者摄无脂、低脂饮食，输入血浆、全血等以改善体质，增强患者抵抗力。(2)继续胸腔闭式引流。(3)让患者咳嗽、吹气球等充分使肺膨胀。(4)抗感染治疗，并预防感染的发生。(5)经上述治疗2～3天胸液无减少时向胸腔内注射红霉素1.2 g、高渗糖40 mL或滑石粉等，暂夹闭引流管，并嘱患者勤变换体位使药液均匀分布以促进胸膜粘连、胸导管瘘口闭合。6～12 h后开放引流管，排净胸液后重新记录24 h的引流量，隔日重复，约2～3次。

手术治疗6例，其中2例引流量＜1 000 mL/d，经保守治疗7天未见好转而再次开胸;另4例引流量＞1 000 mL/d，保守治疗3～5天未见好转遂改行手术治疗。根据乳糜胸发生位置选择左侧或右侧切口，原则上尽可能从原切口进胸。术前1～2 h口服或经鼻饲管注入牛奶250 mL，给予脂肪乳静脉滴注。3例在肿瘤床区域顺利找到胸导管瘘口，可见乳糜液喷出或溢出，在瘘口上、下方各用7号丝线结扎，并常规行膈上低位胸导管主干结扎(在膈肌上3～5 cm处用7号丝线大块组织集束结扎)，结扎后观察瘘口10 min以确定无乳糜液外漏。另3例术中无法找到瘘口，直接在膈肌上3～5 cm处行低位胸导管主干及其周围组织大块结扎和缝扎。关胸前胸腔内涂抹碘伏以促进胸膜粘连。术后根据胸腔引流量尽早拔出胸管。

2 结果

14例中行保守治疗的8例经综合治疗后胸腔引流液逐渐减少，治疗7～21天后痊愈出院。手术治疗的6例中有5例于术后2～5天顺利拔管，1例因肺叶切除术后并发支气管胸膜瘘，术后15天拔管，6例均痊愈出院。

3 讨论

3.1 发生原因 乳糜胸是胸腔大手术后较严重的并发症。多数是因手术损伤了胸导管及其主要分支所致，此外还与肿瘤部位、外侵情况、淋巴结清扫及胸导管变异有一定关系。由于胸导管与食管的解剖关系密切，在肿瘤剥离时极易损伤胸导管，特别是在肿瘤有明显外侵时［1］。当肿瘤位于主动脉弓上及弓后时，由于术中视野暴露困难，在手术操作中极易损伤胸导管。本组14例中有12例发生在食管癌术后，发生率1.4%(12/861)。肺组织与胸导管不直接相邻，肺癌术后乳糜胸发生率相对较低。但近年来由于扩大了肺癌手术指征，强调肿块的整块切除尤其是纵隔淋巴结的彻底清扫，使乳糜胸发生率有逐年增多趋势。本组2例发生在肺癌术后，发生率为0.5%(2/397)，均因肺癌切除并淋巴结彻底清扫而出现了乳糜胸。另外，由于胸导管个体差异较大，在膈水平胸导管为双重管或多根管者占33%［2］，解剖变异也可导致其损伤。

3.2 诊断 根据术后典型的临床表现及实验室检查，乳糜胸诊断并不困难。乳糜胸的临床症状与漏出液的量、速度以及进食状况有关。术中如损伤胸导管主干，术后很快即发生乳糜胸，且进展快，症状重，常需早期积极手术治疗;若胸导管分支损伤，术后可无症状或表现为进展缓慢的乳糜胸，早期表现主要为胸液的增加。在开胸手术后，胸腔引流量持续增多，或减少后又增多，24 h引流量超过500 mL，并伴有胸闷、气促、呼吸困难、血压下降等症状，即应当考虑可能为乳糜胸。在术后禁食期间，胸腔引流液多呈清亮淡黄色或淡血性，在进食含脂类饮食后，胸腔引流量常常增多，引流液由淡红色变为乳白色。X线及超声检查可发现大量胸腔积液。胸穿或胸腔引流出大量乳白色或粉红色液体，即可确定为乳糜胸。胸液乳糜试验是诊断乳糜胸的主要实验室诊断依据:胸水涂片后用苏丹Ⅲ染色、镜检见脂肪颗粒;胸水加乙醚震荡后由浑浊变为澄清，即可考虑为乳糜胸［3］。

3.3 治疗 因淋巴液的大量丧失，可致水电解质紊乱、低蛋白血症、代谢和免疫功能障碍，严重者可因呼吸、循环衰竭而死亡，故一经确诊后应积极治疗。乳糜胸的治疗是选择保守还是手术，一般以胸腔引流量的多少为依据。目前，临床对于保守治疗和手术治疗的分界值还有争论，有报道主张早期手术治疗［4］。我们认为对乳糜液＜1 000 mL/d者可先采取保守治疗，密切观察，方法包括保持胸腔引流通畅，维持水、电解质和酸碱平衡，适当应用抗生素，必要时胸腔内注射粘连剂促进胸膜粘连。保守治疗5～7天如无好转或胸腔引流量持续增多应考虑手术治疗。对于引流量＞1 000 mL/d者应尽早手术，以免全身状况恶化而延误手术时机。我们主张经原切口进胸以减少患者的创伤，术中找到胸导管破口后，于其上下分别缝扎，并常规于膈肌上方再次结扎胸导管。但由于术后粘连及炎症的刺激，术中较难找到胸导管的瘘口，在找不到明显瘘口的情况下，我们不主张过分分离，而直接在膈肌上3～5 cm处行低位胸导管结扎。

3.4 预防 对于乳糜胸的预防，目前主要有以下两个方面:(1)熟悉胸导管解剖，手术操作轻柔。笔者认为对于胸外科医师来说，熟悉胸导管解剖是尽可能避免胸导管损伤的重要环节。另外，术中操作应尽可能轻柔，特别是切除食管中上段癌时，术中游离肿瘤应尽量靠近食管，锐性解剖，逐一结扎稳妥。通过主动脉弓时，在手指向弓后及弓上游离时要紧贴食管而非主动脉弓，并尽可能将食管完全游离后再过弓，以免损伤胸导管。术中虽不刻意寻找胸导管，但应时时考虑胸导管的解剖位置，避免损伤。(2)预防性胸导管结扎。有学者认为预防性胸导管结扎是避免乳糜胸发生的有效措施［5］。但由于胸导管个体差异较大，可能有多处侧支，即使术中预防性结扎胸导管也不能完全杜绝乳糜胸的发生，且胸导管一旦被结扎，管腔内反而形成高压，有侧支的胸导管内的淋巴液反而可能经脏层和壁层胸膜、淋巴管渗入胸腔，造成乳糜胸。另外，预防性结扎增加了手术步骤，又有易损伤奇静脉引起出血之虞。所以笔者不主张预防性结扎胸导管，只有明确损伤胸导管或高度怀疑胸导管受损时才考虑行预防性结扎。

综上所述，胸部大手术后应警惕乳糜胸的发生，治疗一般根据胸腔引流量的多少选择保守或及时手术治疗。术中谨慎操作是预防乳糜胸发生的关键。

［1］邵令方，王其彰.新编食管外科学［M］.石家庄:河北科学技术出版社，2002:451-496.

［2］郭伟，仲照奎，李风勤.胸导管损伤诊断与治疗［J］.心肺血管病杂志，2002，21(4):238.

［3］林涛.食管癌术后乳糜胸的诊断和治疗:附16例分析［J］.福建医药杂志，2007，29(1):61-62.

［4］张晓慎.心脏外科手术后合并乳糜胸43例［J］.实用医学杂志，2003，19(9):992-993.

［5］傅剑华，胡袆，黄伟钊，等.预防性胸导管结扎术在食管癌根治术中应用的评价［J］.癌症，2006，25(6):728-730.