颅内动脉瘤的显微手术治疗

高觉民， 叶 明， 李 铭， 李 建， 傅传经， 汤忠华， 樊 炼， 史德志， 胡 静

随着显微神经外科和影像诊断技术的发展，神经外科医生处理颅内动脉瘤的水平明显提高。颅内动脉瘤在临床上多以蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)为首发症状，起病隐匿，发病迅速、凶险，预后较差，因此早期诊断、及时手术和术后处理等甚为重要。本文通过回顾江苏省中医院神经外科2006年3月至2010年3月期间收治的59例颅内动脉瘤患者的临床资料，对其手术方式、预后及并发症等情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男23例，女36例。年龄24～83岁，平均年龄47岁。临床表现以蛛网膜下腔出血(49例)或脑内血肿(4例)引起突发剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征为首发症状者53例。部分患者有突发意识障碍(11例)，动眼神经麻痹(4例)，视力障碍(2例)和肢体活动障碍(2例)。Hunt-Hess分级:Ⅰ级22例，Ⅱ级13例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。59例62个动脉瘤均经头部CT、数字减影脑血管造影(DSA)或头部MRI检查而确诊。动脉瘤部位:大脑前动脉-前交通动脉瘤19个，颈内动脉－后交通动脉瘤25个，大脑中动脉瘤12个，眼动脉瘤2个，颈内动脉分叉处动脉瘤1个，小脑后上动脉瘤1个，另有2个巨大动脉瘤载瘤动脉不明确。动脉瘤大小:巨型(＞2.5cm)3个，大型(1.6～2.5 cm)5 个，中型(0.6～1.5 cm)29个，小型(＜0.6 cm)25个。

1.2 手术治疗

1.2.1 手术时机 发病3天内行 CT、MR(A)及DSA检查以明确诊断。早期手术治疗37例，19例在4～58 d内行延期或晚期手术，3例因年龄等因素不同意手术或转院治疗。本组在开展动脉瘤夹闭术早期，对于Hunt-Hess分级在Ⅱ级以上者均行晚期手术，但有1例在等待择期手术过程中动脉瘤破裂再出血而行急诊手术，术后因脑梗死遗留语言障碍。另1例大脑前动脉－前交通动脉瘤在等待手术前1天早查房时发生动脉瘤再破裂出血，脑室内铸形血块，患者出现深度昏迷、瞳孔散大、潮式呼吸，Hunt-Hess分级达Ⅴ级，立即行动脉瘤夹闭术，术后患者意识好转，1个月后继发脑积水，行V-P分流术，半年后生活自理。

1.2.2 手术入路与术式 50例采用翼点入路，行前循环动脉瘤显微直视下瘤颈夹闭术，其中4例因术中视野狭窄而采用神经内窥镜辅助下动脉瘤夹闭术。1例双侧大脑中动脉镜像动脉瘤，行双侧开颅1次手术夹闭成功。1例大脑前动脉－前交通动脉瘤同时伴对侧眼动脉段动脉瘤经一侧开颅手术夹闭完成。1例颈内动脉－后交通动脉瘤同时伴大脑前动脉－前交通动脉瘤一次手术夹闭成功。另外3例，1例为小脑后上动脉瘤，采用颞下入路动脉瘤夹闭术;1例大型眼动脉段动脉瘤行孤立术，1例巨型动脉瘤行瘤腔明胶海绵填塞术。

1.2.3 术中动脉瘤破裂的处理 本组手术治疗过程中共遇到动脉瘤破裂9例。动脉瘤的破裂时段分别为:(1)打开硬脑膜时。本组1例，为大脑中动脉巨大动脉瘤破裂出血，术中出血多，给予紧急止血，术后患者因大脑中动脉闭塞导致偏瘫。(2)术中解剖和夹闭动脉瘤时。本组8例，均行临时阻断载瘤动脉，随后夹闭动脉瘤，未留下明显后遗症。

1.2.4 脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛多为血性脑脊液刺激所致，因此我们在术中认真清除蛛网膜下腔积血，尤其是基底动脉环周围的积血，用生理盐水反复冲洗，以减少术后脑血管痉挛的发生。术后行腰大池持续引流，时间延长至5～7天，释放血性脑脊液，效果更好。术后当天即给予尼莫地平20 mg/d静脉微泵注入，连续2周。同时维持正常血压、血容量。

2 结果

手术治疗56例59个动脉瘤，显微镜下成功夹闭动脉瘤57个，行动脉瘤孤立术1个，巨大动脉瘤瘤腔明胶海绵填塞术1个。手术治疗后随访56例，出现脑梗死6例，脑积水3例，偏瘫4例，失语2例。生存质量根据日常生活能力(ADL)分级评分:Ⅰ～Ⅱ级47例(83.9%)，Ⅲ ～ Ⅳ级 3例(5.4%)，Ⅴ ～Ⅵ级3例(5.4%)，Ⅶ级 1 例(1.8%)，死亡 2 例(3.6%)。

3 讨论

3.1 术前诊断

颅内动脉瘤的病因不明，临床上多以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状。常规CT检查对确定出血部位、血肿大小、脑梗死情况等很有帮助。本组59例均行CT检查，56例SAH患者有明显的SAH征象，3例无SAH者中2例CT检查显示出动脉瘤体。颅内动脉瘤的确诊需要行DSA检查，根据患者脑血管的血流状况显示动脉瘤，若载瘤动脉发生痉挛或动脉瘤腔内血栓则DSA可能不显影。本组有58例行DSA检查，发现动脉瘤61个，1例因脑疝急诊手术而未行DSA检查。三维CT血管造影(3DCTA)可清楚显示瘤蒂的宽窄、瘤体的突起方向以及动脉瘤与载瘤动脉及周围血管的关系，且为无创检查法，更有助于术前了解病情以制定出正确的手术方案，是今后发展的方向。

3.2 手术时机的选择

2006年初，我们积极开展动脉瘤早期显微手术治疗，有的患者虽然过了最佳手术期(3天内)，但只要DSA诊断明确，无脑血管痉挛，CT显示无明显脑水肿(无环池缩小、侧裂池消失等情况)，4～10天内可仍行延期手术，以减少死亡率、病残率。

传统观点认为，脑动脉瘤破裂早期由于SAH、颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑血管痉孪、颅内高压等，导致术中分离暴露困难，手术难度大，风险高，应先行保守治疗，待病情稳定(一般14天)后再行晚期手术。1990年，Kassell等［1］报道了关于颅内破裂动脉瘤手术时机的国际联合研究结果:不论临床Hunt-Hess分级如何，手术时机越早，疗效越好。Kassell等发现颅内破裂动脉瘤患者的总体治疗效果未随晚期手术得以改善，原因在于相当比例拟行晚期手术的颅内破裂动脉瘤患者在等待手术期间，因动脉瘤再次破裂出血和(或)脑血管痉挛而死亡，丧失了手术治疗机会。我们在开展动脉瘤夹闭术的初期有3例患者在手术等待期发生再出血而致病情加重，术后遗留明显后遗症。2006年后，我们对于脑动脉瘤破裂Hunt-HessⅣ级(本组6例)、Ⅴ级(本组2例)的患者采用早期急诊手术治疗，取得成功，降低了死亡率。笔者认为当患者出现以下情况时应尽早手术:(1)各种原因导致颅内高压，已有脑疝形成或存在脑疝风险者;(2)颅内有较大血肿;(3)短期内2次及2次以上出血;(4)动脉瘤有子囊，形态不规则，有破裂倾向;(5)合并高血压，血压控制不理想，血压波动较大者。即使对于Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级的患者也应积极早期手术治疗，因此，在临床中各个级别的 SAH患者均应及早诊断、尽早治疗。

3.3 手术入路的选择及术中处理

对于颈内动脉后交通动脉瘤及大脑前、中动脉瘤通常采用标准翼点入路即可;对于前交通动脉瘤，多采用扩大翼点入路，切口内侧达中线，有利于额叶的抬起，必要时可吸除少部分直回脑组织显露动脉瘤。本组有55例采用翼点及扩大翼点入路，1例颞下入路，术前根据动脉瘤部位选择合适的体位、头位也很重要。

显微手术处理中应该注意:(1)术前行腰大池穿刺置管引流，先关闭，于术中钻颅时再开放引流管，必要时术中同时使用脱水剂等手段降低颅内压。(2)尽可能解剖脑池及蛛网膜下腔，锐性离断蛛网膜小梁，释放脑脊液，减少牵拉［2］。(3)先清除远离动脉瘤的血肿，至载瘤动脉及瘤颈即可，与动脉瘤体部贴附的血肿应在动脉瘤夹闭后再彻底清除。(4)若存在显著脑积水，可于开颅后先行脑室穿刺引流。(5)脑水肿、脑肿胀严重时，可切除颞叶前部或前中部，若减压仍不理想，可直接打开颞角释放脑脊液。(6)使脑组织处于完全松弛的状态，以利于在牵拉脑组织时不损伤动脉穿支血管，然后再解剖暴露载瘤动脉及动脉瘤，避免强行分离致动脉瘤破裂出血。(7)瘤颈显露满意后选择合适的动脉瘤夹，夹闭瘤颈时要避免损伤穿支血管，瘤夹不要靠载瘤动脉太近，以免造成载瘤动脉狭窄，也不要离载瘤动脉太远，以免导致动脉瘤残留，缓慢释放动脉瘤夹［3］。(8)术中视野狭窄时可使用神经内镜辅助夹闭。(9)若术中发生动脉瘤破裂出血，切忌慌乱及盲目试夹，需快速吸净血液(可用双吸引器)，识别解剖结构，必要时临时阻断载瘤动脉，快速分离并夹闭动脉瘤。尤其需要指出的是，决定手术效果的并不是术中动脉瘤是否破裂，而在于术者处理动脉瘤术中破裂的信心、经验和技巧。

3.4 并发症的防治

3.4.1 防止动脉瘤再破裂 早期手术除能防止动脉瘤再次破裂出血外，还能早期清除脑内血肿，释放血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，降低术后交通性脑积水的发生率。

3.4.2 防治动脉瘤术中破裂出血 动脉瘤术中破裂出血是手术失败、术后伤残致死的主要原因之一，应以预防为主。术中动脉瘤破裂出血一旦发生，应及时吸除积血，并用动脉瘤临时阻断夹夹闭出血动脉的近端，控制出血后选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，同时尽可能清除蛛网膜下腔残存积血［4］。

3.4.3 防治脑血管痉挛 脑血管痉挛也是常见的并发症，多为血性脑脊液刺激所致。术后腰大池持续引流时间延长到5～7天，可充分释放血性脑脊液，对预防脑血管痉挛效果明显。术后当天即给予尼莫地平(20 mg/d)静脉微泵注入，连续2周。同时维持正常血压、血容量。若无效，则应在上述治疗的基础上加用扩容和稀释血液疗法，并适度升高血压。发生严重脑血管痉挛时，应采用三高疗法，即高度扩张血管、提高血容量、提高血压，使收缩压维持在 ＞160 mmHg。

3.4.4 防治脑积水 脑积水主要由蛛网膜下腔粘连造成脑脊液吸收障碍引起，多为交通性脑积水。对于出血后3天内发生的急性脑积水可应用脱水剂控制脑压，或腰穿持续引流释放血性脑脊液，以减轻蛛网膜下腔粘连。对于出血3周后发生的慢性脑积水，临床症状加重者，应行脑室－腹腔(V-P)分流术，即使颅内压正常的脑积水患者也应及时进行VP分流，可增加患者的脑血流供应，增加脑血管的活动能力，疗效确切。本组有3例行V-P分流术，效果良好。

综上所述，数字减影血管造影(DSA)及CT血管造影(CTA)均可有效诊断颅内动脉瘤［5］。早期显微手术夹闭是治疗颅内破裂动脉瘤的有效方法。翼点入路仍是颅内动脉瘤最常用的手术入路，能明显提高破裂动脉瘤患者的生存率和生存质量。术后积极防治并发症是手术成功的关键。

［1］Kassell NF，Torner JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery.Part 2:surgical results［J］.J Neurosurg，1990，73(1):37-47.

［2］傅传经，高觉民，李善泉.前循环破裂动脉急诊手术处理［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(10):437-439.

［3］刘翼，游潮，贺民，等.颅内动脉瘤破裂手术时机的探讨［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(5):199-201.

［4］Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms［J］.Surg Neurol，2000，53(3):231-238.

［5］孙继勇，耿跃然，刘怀军.CTA、MRA、DSA诊断颅内动脉瘤的对比研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9(2):993-996.