乳房美学再认识及乳房再造进展

姜福亭，张夕凉

乳房是女性重要的美学器官。近代乳腺外科100多年的发展历程，在治疗疾病的同时，也给女性带来了巨大的心理创伤。乳房再造技术的应用，为乳房切除的患者带来了新的希望。

1 乳房美学再认识

1.1 乳房的美学价值 乳房作为哺乳器官，在延续人类生存方面发挥了巨大作用。同时，乳房又是女性重要的美学器官，在性、爱和美三方面起着不可替代的作用。对女性乳房美的追求，是人类的天性，相关历史记载可追溯到4000年前。在生产力水平低下的社会，哺乳是乳房最重要的功能，随着社会的发展和人文精神的觉醒，乳房的美学价值逐渐凸显。尤其是在文艺复兴时期，人类对自我的认识升华到了新的阶段，女性乳房的哺乳实用价值与审美价值逐渐分离，乳房成为人们重要的审美对象［1］。在西方绘画、雕塑等艺术作品中，表现女性乳房美的作品多不胜数。中国传统审美习惯与西方不同，含蓄是中国传统审美的重要特征，但随着社会的开放和与西方文化全方位的深入交流，中国社会和女性本身对乳房美的追求也越来越明显。在当今，由于发达的科学技术，母亲即使不哺乳，也有足够的替代品可满足婴儿存活和生长的需要，乳房的哺乳功能似乎不那么重要了。但乳房的美学价值，无论是在女性自己，还是男性，甚至社会经济、商业角度，却比以往任何时代都看得更加重要了。

受种族、历史文化、地域环境等因素影响，对乳房美的判断有不同标准。但总的来讲，美的乳房具有丰满挺拔、富有弹性、线条流畅、弧线圆润等特征。除了社会审美功能外，乳房同样是女性自我审美的重要内容。乳房美是女性阴柔美的重要组成部分，拥有健美的乳房，它能唤起女性深层次的美感和自豪感，使女性更加自信地生活在人群中，并受到社会更多的尊重，有助于女性实现包括爱情婚姻和事业等全方位的价值追求。

由于乳房在人体美方面的重要作用，一旦失去乳房，女性自信心将会受到极大的打击，产生自卑、失望、羞愧感，精神受到压抑，甚至失去社交、生活的勇气。不幸的是，乳腺癌作为高发病率的疾病，对女性乳房美造成了严重的摧残，从而对女性患者的身心造成严重影响。近代乳腺外科发展的100多年历程，从1884年Halsted首创乳癌根治术开始，至后来相继出现的扩大根治术、改良根治术等，使女性患者在切除癌灶的同时，无不以损失乳房为代价。1992年，40岁的美国多媒体艺术家玛图希卡，在因乳腺癌切除右侧乳房后1年，着自己设计的展示残缺胸部的礼服，自拍照片，刊登于《纽约时报》，照片表现了癌症的残酷，在社会上引起了强烈的震撼［2］。Fisher提出的乳腺癌是全身性疾病理论，在一定程度上改变了乳腺癌的治疗模式，随着保乳手术的兴起，使部分患者在外科手术治疗中得以保留乳房。但仍有相当多的乳癌患者，不具备保乳的条件。而乳房再造手术在一定程度上解决了这一问题。

1.2 乳房的美学特征 女性乳房有九大美学元素：双乳对称、乳头乳晕复合体、乳房腋前皱襞、乳房下皱襞、乳房外侧弧线、乳间沟、乳房高度、胸前膨隆、乳房自然下垂。乳房美体现在视觉和触觉两个方面。从视觉上讲，其美学特征主要包括对称性、轮廓、组织活动度及各部的比例。其中，乳头乳晕复合体是乳房审美中心，乳房下皱襞则是定义女性乳房形态和外观最重要的结构。总之，美的乳房是柔和的曲线、流动的直线以及令人赏心悦目的优美轮廓的集合体。主要触觉特性则包括柔软度、乳房组织在胸壁的移动度以及女性对自身乳房的感觉［3］。乳房再造正是遵循乳房基本美学原则，以对侧乳房为标准，通过胸壁皮肤缺损修复、水滴状乳房再造、腋前皱襞缺损的修复、锁骨下空虚的填充、乳头乳晕的再造、双乳不对称的修复等，再造具有美感轮廓、一定突度和垂度、与对侧乳房基本对称的乳房，最大程度恢复女性应有的乳房美。正是由于乳房不可或缺的美学价值，使乳腺外科逐渐告别了破的时代，步入破与立相统一的新阶段。

2 乳房再造进展

乳房再造技术，在国外始于20世纪60年代，我国起步较晚，但近些年来发展迅速。

2.1 乳房再造原则及适应证 乳房再造应遵循以下2条原则：①不干扰乳腺癌的治疗，不影响疗效与预后，不影响肿瘤复发时的检出与再治疗；②再造的乳房形态良好，能改善乳腺癌患者躯体形象，减轻心理创伤，提高患者的生活质量。

乳房再造适应证。保乳手术的开展，使一部分乳癌患者避免了乳房切除。据报道［4］，我国乳癌患者乳房切除率仍高达80%。有下列情况的患者仍需要切除乳房：①乳头乳晕区或其附近癌；②多中心或多灶癌；③局部晚期乳腺癌，肿瘤体积大，不适合保乳；④患者无法接受术后放疗或不愿放疗；⑤患者希望切除乳房；⑥保乳手术后，发现切缘不净或局部复发者。治愈可能性较大的Ⅰ、Ⅱ期乳癌，或经放、化疗等辅助治疗后局部无复发症状及远位转移的乳房切除患者，是乳房再造的适宜人群。而有远处转移者是乳房再造的禁忌。

2.2 再造时机 分即刻乳房再造和延期乳房再造。在美国，即刻乳房再造的比例达80%以上［5］。即刻再造是指切除乳房同时进行重建，具有众多优点：①患者不必经历丧失乳房的痛苦，心理创伤小；②切除与再造同时完成，减少了住院时间和费用；③再造乳房形态更好。即刻乳房再造适用于Ⅰ、Ⅱ期患者；预防性乳房切除的患者；导管内癌由于其多中心特性，需要行乳房全切，也是即刻再造的良好对象。延期乳房再造可在乳房切除后适当时间进行，对于术后需要进行辅助治疗的患者，在手术3～6个月、病情稳定后进行。

2.3 乳房再造的方法 主要包括假体置入、自体组织移植以及自体组织联合假体移植3种方法。

2.3.1 应用假体再造乳房 应用假体进行乳房重建，始于20世纪60年代初期，盛行于80年代。手术方法简单，适用于局部有良好软组织覆盖，不愿意损失身体其他部位自体组织的患者。其方法是将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙容纳假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙后，再将扩张器更换为乳房假体。

2.3.2 自身组织移植乳房再造术 使用自体组织再造的乳房具有自然、持久、美学效果良好等优点。目前，最常应用的是各种下腹部皮瓣和背阔肌肌皮瓣。其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等都曾在乳房再造中有一定程度的应用，但目前应用已较少。

2.3.2.1 传统的带蒂横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocataneous flap，TRAM）于1982年，首先由Hartampf［6］提出。可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂。横行腹直肌肌皮瓣组织量大，血运可靠，且兼具腹壁整形效果，特别适合中年、腹部已有膨隆的患者。皮瓣血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉，腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。单蒂TRAM皮瓣再造乳房，易出现部分皮瓣血运障碍。由于损失了一条腹直肌，可能导致腹壁薄弱，引发腹壁疝，术中需使用人工补片修补缺损区，同时也可能造成一定的腹壁功能障碍。使用双蒂TRAM皮瓣，使皮瓣血运更加可靠。由于切除了双侧腹直肌，也增加了腹壁并发症发生的机会。

2.3.2.2 游离 TRAM 皮瓣 由 Holmstrom［7］首先报道。腹直肌上部由腹壁上动脉供血，皮瓣所在的中下部主要由腹壁下动脉供血，两血管间有吻合支存在。游离TRAM皮瓣是以腹壁下动静脉为蒂，受区血管可选用肩胛下动静脉或胸廓内动静脉。该皮瓣的血供更符合生理状态，与带蒂移植的TRAM皮瓣相比脂肪变性与皮瓣坏死的发生概率更小。

2.3.2.3 腹壁下动脉穿支皮瓣 腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）是对游离横行腹直肌肌皮瓣的进一步完善，于1994年由Allen与Treece［8］首先报道。术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使患者术后恢复快，拥有良好的远期效果，该法已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。该技术的缺点为皮瓣解剖难度大，手术时间长，还需具有良好的显微外科技术基础。

2.3.2.4 下腹壁浅动脉皮瓣 下腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery，SIEA）乳房再造，适用于体形肥胖的女性。手术不涉及腹直肌前鞘，避免了腹壁疝与下腹膨出的发生，同时真正实现了腹壁整形。该手术方式的缺点是皮瓣血管蒂较短，管径小，吻合术后血管危象发生率高，并且有大约35%的患者SIEA缺如或不可用。

2.3.2.5 背阔肌肌皮瓣（1afissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF） 背阔肌属于Ⅴ型肌肉，它的血供类型是由占主导地位的胸背血管和次级节段性血管肋间后血管共同支配［9］。1896年，Tansini首次报道使用背阔肌皮瓣。1939年Hutchins用以胸背动脉为蒂的背阔肌岛状瓣，修复乳腺癌根治术后的创面。Brantigan在Hutchins的方法上进行改进，并将其用于乳房再造。此后一段时期内，背阔肌肌皮瓣联合假体植入成为乳房再造的首选方法［10］。使用背阔肌肌皮瓣行乳房再造，适用于乳房良性肿瘤、保乳治疗手术后乳房部分缺损、保留胸大肌的改良根治术后以及健侧乳房中等大小的患者。手术操作简单，容易做出乳房和腋窝皱襞形态，肌皮瓣的血供安全可靠，供区功能影响不大。另外，背部皮肤厚，易再造出坚挺的乳头。缺点是术中要变换体位，背部易出现血青肿等。传统的背阔肌肌皮瓣由于组织量不足，常需要联合使用乳房假体。而扩大背阔肌肌皮瓣，充分利用背阔肌周围的脂肪组织，可以获得充足的再造乳房组织量，再造乳房形态良好［11］。Delay［12］将背阔肌周围可利用的脂肪组织分为5个区，Ⅰ区位于皮瓣与背阔肌之间的组织，Ⅱ区是去除皮肤部分背阔肌肌皮瓣表面的脂肪组织，Ⅲ区为肩胛脂肪区，Ⅳ区为背阔肌前缘的脂肪区，Ⅴ区为髂骨上脂肪区。扩大背阔肌肌皮瓣，不需要联合使用乳房假体，能满足乳房再造的要求，是一种可供选择的乳房再造方法。

2.4 再造乳房的二期修复 乳房再造术后，往往需二次甚至多次手术，以达到双侧乳房的基本对称。有文献报道［13］，67%延期再造和22%即刻再造的妇女要求行对侧乳房整形。联合假体置入乳房再造的患者中，41%的患者要求对侧隆乳。二期整形的方法包括皮肤和脂肪的切除，同侧或对侧的假体置入隆乳，或对侧乳房缩小术、上提术等。此外，一些研究表明，再造乳房的二次整形比对侧乳房整形更容易获得对称的效果。乳头乳晕再造是乳房再造的组成部分，乳头再造一般待乳房形态稳定后进行。乳头再造可应用组织游离移植或局部皮瓣法。组织游离移植可应用对侧乳头、耳垂或小阴唇，目前多使用局部皮瓣法，其中以箭形皮瓣为最常用。乳晕再造目前多采用纹身技术。

2.5 乳房再造新进展 近年来，组织工程学发展迅速，生物补片、脂肪干细胞等研究渐趋成熟，脂肪干细胞辅助乳腺癌术后乳房重建成为研究热点。这种方法是将具有脂肪生成功能的细胞与具有生物降解功能的聚合物支架相结合，重建乳房脂肪组织。然而目前大量实验成果距离真正临床应用还有相当大的距离［14－15］。

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