泄泻的中医辨证论治与中成药选用（二）

常章富 毛敏

（1北京中医药大学中药学院，北京 100102；2中日友好医院药学部，100029）

6.5 肝气乘脾

症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛不止，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，伴平素多有胸胁胀闷，喜叹息，嗳气纳差，矢气频作，舌苔薄白或薄腻，脉弦细。

证候分析：七情所伤，情绪紧张之时，气机不利，肝失条达，横逆侮脾，失其健运，故每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发腹痛泄泻。肝失疏泄，故胸胁胀闷、嗳气食少。舌淡红，脉弦，均为肝旺脾虚之象。

治法；抑肝扶脾。

方药：痛泻要方加减。方中白术燥湿健脾，再经土炒则健脾止泻力量更佳；白芍养血泻肝；陈皮理气醒脾；防风散肝舒脾、升清止泻。四药相配，可以补脾土而泻肝木，调气机以止痛泻。还可配伍炒枳壳、乌药、玫瑰花等，以加强疏肝解郁、理气止痛之功。

若夹有湿热，大便夹有黏液，可加黄连、黄芩等，以清热燥湿、止泻。

若久泻者，属脾气虚弱、湿盛泄泻者，可加服参苓白术丸；属脾气益虚、清阳陷下，症见气短乏力、头晕、脱肛者，加升麻、煨葛根，以升清阳而增止泻之功。

若反复发作者，可适当加入酸涩收敛之品，如乌梅、煨诃子等；兼腹痛，且转筋明显者，当加重芍药用量，并加入木瓜，以利湿理脾、舒筋活络。待病情缓解后，再服逍遥丸善后。

6.6 脾胃虚弱

症状：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之食，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌淡苔白，脉细弱。

证候分析：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏泄。脾阳不振，运化失常，则饮食减少，脘腹胀闷，进食油腻易引起泄泻。久泻不止，脾胃虚弱，气血来源不足，故面色萎黄、肢倦乏力。舌淡苔白、脉细弱，乃脾胃虚弱之象。

治法：健脾益胃，渗湿止泻。

方药：参苓白术散加减。方用四君子汤，主以补气健脾；配以白扁豆、炒薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，辅助白术，既健脾，又渗湿而止泻；加砂仁之辛温芳香醒脾，佐四君更能促中州运化，使上下气机贯通。桔梗为手太阴肺经引经药，其在本方，一为舟楫之剂，载药上行，达于上焦以益肺气，以防肺虚，即有“培土生金”之意；二能开宣肺气，借肺气之布津而濡养全身。诸药相合，健脾益气，和胃渗湿，实便而止泻。

若气虚及阳，脾阳渐虚，阴寒内生，伴见腹中冷痛，得温则减，且四肢欠温者，宜用附子理中丸（熟附片、人参、炒白术、干姜、炙甘草）加吴茱萸、肉桂，以温中散寒止泻。

若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁，甚或脱肛者，可用补中益气汤（炙黄芪、当归、人参、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草），以益气升清、健脾止泻。

若泄泻日久，脾虚兼湿，肠鸣辘辘，大便溏黏，舌苔厚腻，或食后即泻者，当在健脾止泻药中加入升散胜湿的防风、羌活，和燥湿健脾理气的苍术、厚朴等，或改用益胃升阳汤，以升清阳、化湿浊。

若大便泻下呈黄褐色，为兼湿热内蕴之征，可加黄连、白头翁、马齿苋、地锦草、厚朴等，以清热燥湿、理气消胀。

6.7 肾阳虚衰

症状：泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

证候分析：泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故腹部作痛、肠鸣即泻，又称为“五更泻”、“鸡鸣泻”、“肾泄”。泻后则腑气通畅，故泻后则安。形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，均为脾肾阳气不足之征。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方药：四神丸加味。方中补骨脂辛苦大温，能补火，火旺乃能生土，故为君。肉豆蔻辛温，能行气消食、暖胃固肠；五味子咸能补肾，酸能涩精；吴茱萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火；生姜暖胃，大枣补土，以调补脾胃。全方配伍，脾肾得温则运化复常，肠固而泻可止。

若阴寒盛者，前方可酌加附子、炮姜，以增强温肾暖脾、益胃祛寒之功，或用真人养藏汤（人参、炒白术、炙甘草、木香、当归、白芍、肉桂、煨诃子、肉豆蔻、罂粟壳）加减为治。

若年老体弱，久泻不止，中气下陷，宜加炙黄芪、人参、炒白术、升麻等，或配伍补中益气汤，以益气升阳、健脾止泻。

此外，六神汤（肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、白术、茯苓、车前子、广木香、生姜、大枣）可温肾暖脾、渗湿止泻、健脾理气，其中有茯苓、车前子利小便而实大便，白术健脾燥湿，广木香理气健脾，所治之证乃脾虚湿盛，小便不利、气机不利尤为明显。又有胃关煎（熟地、山药、白扁豆、干姜、吴茱萸、白术、茯苓）温脾散寒、渗湿止泻，方中除熟地补肝肾、益精髓外，多为健脾、温阳、散寒、利水之品。

若滑脱不禁者，合桃花汤（赤石脂、干姜、粳米）以固涩止泻；若五更泻证，属脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，兼有寒热错杂者，治当寒温并用，温脾止泻，以乌梅丸（乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、蜀椒、干姜、细辛）加减为治。

另，治慢性泄泻，倘若在投用固涩法后，泄泻次数虽减少，而仍见腹胀或腹痛、纳减，属瘀血内停者，可用桃核承气汤（桃仁、桂枝、酒大黄、甘草、芒硝）少用酒大黄，去芒硝，以防腹泻重蹈；并酌加川芎、赤芍、当归、延胡索等，以增活血祛瘀、养血止痛之功。

7 调理与转归

各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相转化者。各种治法，应随证灵活选用。

一般而论，外邪侵袭，或饮食所伤，多属实证，治宜祛邪为主。若为外感风寒者，宜疏解；暑热者，宜清化；伤食者，宜消导；湿盛者，则应分利。

泄泻日久，或反复发作，耗伤正气，多属虚证，治宜扶正为主。脾肾阳虚者宜温补，中气下陷者，宜升提；七情不和者，宜疏理；久泄不止者，宜固涩。

泄泻初起，不可骤用补涩，以免固闭邪气；久泻不止，不可分利太过，以免再伤阴液。

在对泄泻进行治疗的同时，还必须注意饮食起居，以巩固疗效，防止复发。

一般说，泄泻病人宜加强锻炼，增强体质，使脾胃气旺，则不易受邪；加强食品卫生及饮用水的管理，防止污染；节制饮食，不暴饮暴食，以免再伤脾胃；不吃腐败变质的食物，不喝生水，少食生冷瓜果，饭前便后洗手，以免再感邪毒；生活起居要有规律，注意季节交替，气温变化，适时增减衣被，以免腹部受寒。

泄泻患者宜给予流质或半流饮食，饮食宜新鲜、清淡、易于消化而富有营养，忌食辛辣、炙煿、肥甘、厚味之品；急性暴泄易耗气伤津，可予以淡盐汤、米粥等以养胃生津；肝气乘脾之泄泻者，应调畅情志，尽量消除紧张情绪，忌怒时进食。

泄泻的转归，依急性和慢性的不同而有别。

一般而言，急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人可不经治疗，仅凭饮食调理即可康复；若病情较重，极易导致亡阴亡阳之险证，甚至死亡；少数治疗不及时，或未彻底治疗，迁延日久，由实转虚，可变为慢性久泻。

慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵难愈，疗程长，部分病人可痊愈，少数病人反复腹泻，会导致脾虚中气下陷或脾肾阳虚，预后较差。

8 止泻中成药的合理选用

治疗泄泻的中成药很多，本文仅择常见者，分七类从药物组成、功效主治、处方分析、用法用量、使用注意四个方面介绍其临床应用，以供学习参考：

8.1 寒湿泄泻

8.1.1 藿香正气软胶囊

【药物组成】广藿香、紫苏叶、白芷、厚朴（姜制）、大腹皮、法半夏、陈皮、白术（炒）、茯苓、桔梗、生姜、大枣、甘草。

【功效主治】解表化湿，理气和中。用于外感风寒、内伤湿滞所致。症见恶寒发热，头身困重，胸脘满闷，恶心纳呆，舌质淡红，舌苔白腻，脉浮缓。胃肠型感冒见上述证候者。

【处方分析】方中重用藿香，以辛散风寒、芳香化湿浊；配以苏叶、白芷辛香发散，助藿香发散解表，兼可理气宽中，芳化湿浊；半夏、陈皮，燥湿和胃、降逆止呕；白术、茯苓，健脾运湿、和中止泻；厚朴、大腹皮，行气化湿、畅中除满；桔梗宣肺利膈，既利于解表，又舒畅气机；生姜、大枣、甘草，调脾胃，和药性。诸药相伍，外散风寒，内化湿浊，升清降浊，通畅气机。最宜暑月感寒伤湿、脾胃失和者，亦可用于感受山岚瘴疟或水土不服者。

现代常用于治疗急性胃肠炎证属湿伤脾胃，外感风寒者。

【用法用量】口服。一次2～4粒，一日2次；小儿酌减。

【使用注意】本品辛温燥散，故热邪导致的霍乱、感冒忌服，阴虚火旺者忌服；妊娠期忌服；服药期间饮食宜清淡，忌服滋补性中药。

8.1.2 五苓胶囊

【药物组成】泽泻、茯苓、猪苓、白术（炒）、肉桂。

【功效主治】温阳化气，利湿行水。用于阳不化气、水湿内停所致的水肿，症见小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。

【处方分析】方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功；加白术健脾气而运化水湿。佐桂枝一药二用，既外解太阳之表，又内助膀胱气化。五药合方，则化气行水，解表健脾，蓄水留饮诸症当除，泄泻兼阳虚或外感风寒者最宜。

【用法用量】口服。一次3粒，一日2次。

【使用注意】本品温热渗利，故孕妇慎服；湿热下注、伤食所致泄泻不宜服。

【按】上二药虽均可用于寒湿泄泻兼外感风寒者，但由于处方所用药物之不同，临床应用有别。藿香正气软胶囊更适合于暑月外感风寒、内伤湿滞所致暑湿泄泻，而五苓胶囊则更适合于脾阳虚弱、水湿内停所致的寒湿水泻。

8.2 湿热泄泻

8.2.1 葛根芩连片

【药物组成】葛根、黄芩、黄连、炙甘草。

【功效主治】解肌清热，止泻止痢。用于湿热蕴结所致的泄泻，痢疾，症见身热烦渴、下痢臭秽、腹痛不适。

【处方分析】方中重用葛根为君药，又能升发脾胃清阳之气而治下利，配伍苦寒之黄芩、黄连为臣，其性寒能清胃肠之热，味苦燥胃肠之湿，如此则表解里和，身热下利诸症可愈。甘草甘缓和中，并协调诸药为佐使。诸药相合，共奏解肌清热、止泻止痢之功，治湿热泻痢初期者尤宜。急慢性肠炎、急性痢疾、溃疡性结肠炎等见上述证候者亦可试投。

【用法用量】口服。一次3 g，小儿一次l g，一日3次，或遵医嘱。

【使用注意】本品苦寒，易伤胃气，故不可过服、久服；脾胃虚寒腹泻、慢性虚寒性痢疾者忌用。

8.2.2 枫蓼肠胃康颗粒

【药物组成】牛耳枫、辣蓼。

【功效主治】清热除湿化滞。用于急性胃肠炎，属伤食泄泻型及湿热泄泻型者，症见腹痛腹满、泄泻臭秽、恶心呕腐，或有发热恶寒、苔黄脉数等。亦可用于食滞胃痛而症见胃脘痛、拒按、恶食欲吐、嗳腐吞酸、舌苔厚腻或黄腻，脉滑数者。

【处方分析】方中牛耳枫味辛、苦，性凉，具有清热解毒、活血舒筋之功，可用于感冒发热、扁桃体炎、风湿关节痛等；辣蓼味辛，性温，功能祛风利湿、散瘀止痛、解毒消肿、杀虫止痒，可用于痢疾、胃肠炎、腹泻、风湿关节痛、跌打肿痛、功能性子宫出血等。二药组合则能清热解毒、利湿止泻，治湿热泄泻有效。泄泻时，凡见腹痛腹满、泻下臭秽、恶心呕腐，或有发热恶寒、苔黄脉数时，即可投用。急性胃肠炎见上述证候者也可用。

【用法用量】口服。一次8 g，一日3次。开水冲下。浅表性胃炎15日为一个疗程。

【使用注意】本品为清热除湿之品，故脾胃虚寒泄泻者忌服；孕妇忌服。

8.2.3 香连丸

【药物组成】黄连（吴茱萸制）、木香。

【功效主治】清热化湿，行气止痛。用于大肠湿热所致的痢疾，症见大便脓血，里急后重，发热腹痛；肠炎、细菌性痢疾见上述证候者。

【处方分析】方中黄连味苦，性寒，苦能燥湿，寒能清热，可泻心胃之火，清肠胃之湿，对肠胃湿热的痞满呕吐、腹痛泄泻正合拍；木香辛苦性温，香气浓郁，善行肠胃结气而消胀止痛，兼健脾消食，主治消化不良、食欲减退、腹满胀痛、泄泻、痢疾等。二药相须为用，则清热燥湿、健脾止泄、理气止痛的作用更强，更适合大肠湿热腹泻、腹痛，甚则大便脓血、里急后重者。肠炎、细菌性痢疾见上述证候者亦可用。

【用法用量】口服。水丸一次3～6 g，浓缩丸一次6～12丸，一日2～ 3次；小儿酌减。

【使用注意】本品含苦寒的黄连，故寒湿及虚寒下痢者慎用。

8.2.4 穿心莲片

【药物组成】穿心莲。

【功效主治】清热解毒，凉血消肿。用于邪毒内盛，感冒发热，咽喉肿痛，口舌生疮。顿咳劳嗽，泄泻痢疾，热淋涩痛，痈肿疮疡，毒蛇咬伤。

【处方分析】本品源于爵床科穿心莲属植物，其味苦性寒，既善清热解毒、凉血消肿，又兼燥湿透表。现代研究证明穿心莲内酯具有抗大肠杆菌及其毒素引起的腹泻，故可用于急性肠炎证属湿热之泄泻。

【用法用量】口服。一次2～ 3片，一日3～4次。

【使用注意】脾胃虚寒者宜在饭后服。

8.3 暑湿泄泻

8.3.1 保济丸

【药物组成】广藿香、苍术、白芷、化橘红、厚朴、菊花、蒺藜、钩藤、薄荷、茯苓、薏苡仁、神曲茶、稻芽、木香、葛根、天花粉。

【功效主治】解表，祛湿，和中。用于暑湿感冒，症见发热头痛，腹痛腹泻，恶心呕吐，肠胃不适；亦可用于晕车晕船。急性胃肠炎、胃肠型感冒见上述证候者。

【处方分析】方中广藿香解表散寒、化湿和中，为君药。苍术、白芷、化橘红、厚朴，祛风燥湿、理气调中；茯苓、薏苡，健脾渗湿；神曲茶、稻芽、木香，健胃消食、调中止痛，共为臣药。菊花、蒺藜、钩藤，平抑肝阳，为佐制之药；葛根、薄荷辛凉解表，升清阳、清利头目而醒神，为佐助之药；天花粉清热泻火为佐制之药。诸药合用，共奏解表、祛湿、和中之功。适用于暑湿感冒肠胃不适，亦可用于晕车晕船。急性胃肠炎为感受时邪、饮食不慎所致，症重而见吐泻不止、下利清稀或如米泔水、腹痛或不痛、胸膈满闷、四肢清冷，舌苔白腻，脉濡弱者。

【用法用量】口服。一次1.85～ 3.7 g，一日3次。温开水送下。

【使用注意】本品辛温解表祛湿之功，故外感燥热者不宜服用。

8.3.2 六合定中丸

【药物组成】广藿香、香薷、陈皮、厚朴（姜制）、枳壳（炒）、木香、檀香、山楂（炒）、六神曲（炒）、麦芽（炒）、稻芽（炒）、茯苓、木瓜、白扁豆（炒）、紫苏叶、桔梗、甘草。

【功效主治】祛暑除湿，和中消食。用于夏伤暑湿，宿食停滞，寒热头痛，胸闷恶心，吐泻腹痛。

【处方分析】方中广藿香、香薷，解表散寒、祛暑化湿，共为君药。紫苏叶，解表散寒、宽中理气；厚朴（姜制）、枳壳（炒），宽中下气、燥湿除满；陈皮、木香、檀香、木瓜，健胃消食、理气化湿；茯苓、白扁豆（炒），健脾益气、渗湿止泻，共为臣药。山楂（炒）、六神曲（炒）、麦芽（炒）、稻芽（炒），健胃消食、除胀满；桔梗，开宣肺气，载药上行；甘草健脾益胃，并能调和药性，皆为佐使之药。诸药相伍，祛暑除湿、和中消食，既治夏伤暑湿、宿食停滞诸症，又可治内伤湿滞、复感外寒之腹泻呕吐、腹痛、胸闷恶心、不思饮食、恶寒发热，头痛者。也可用于胃肠型感冒见上述证候者。

【用法用量】口服。水丸一次3～ 6 g，一日2～ 3次。

【使用注意】本品温燥行散，故湿热泄泻及实热积滞胃痛者忌服。

此外，藿香正气软胶囊（水，丸）亦可以用于暑湿泄泻中感受阴寒之邪，表证较明显者。

8.4 食积泄泻

8.4.1 枳实导滞丸

【药物组成】大黄、枳实（炒）；六神曲（炒）、黄芩、黄连（姜汁炒）、茯苓、白术（炒）、泽泻。

【功效主治】消积导滞，清利湿热。用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后重。

【处方分析】方中大黄为君，攻积泻热，使积热从大便而下；枳实为臣，行气消积，而除脘腹之胀满；佐以黄连、黄芩，既清热燥湿，又厚肠止痢；茯苓、泽泻，利水渗湿而止泻；白术健脾燥湿，使攻积而不伤正；神曲消食化湿，使食消则脾胃和。诸药配伍，使积去食消，湿化热清，诸症自解。本药适用于泄泻属食积兼热者，属于“通因通用”之法。

【用法用量】口服。一次6～ 9 g，一日2次。

【使用注意】本品清热攻下力猛，易伤正气，故久病正虚、年老体弱及妇女胎前产后慎服；虚寒痢疾不宜；服药期间饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌暴饮暴食偏食。

8.4.2 四磨汤口服液

【药物组成】木香、枳壳、乌药、槟榔。

【功效主治】顺气降逆，消积止痛。用于婴幼儿乳食内滞证，症见腹胀，腹痛、啼哭不安、厌食纳差、腹泻或便秘。中老年气滞、食积证，症见脘腹胀满、腹痛、便秘；以及腹部手术后促进肠胃功能的恢复。

【处方分析】方中乌药辛温香窜，善顺气降逆。槟榔苦降辛散，善行气消积、通便导滞。木香辛香温散，善行肠胃结气而消胀止痛，兼有健脾消食。枳实苦泄沉降，破气消积、行痰消痞。全方配伍，主入气分，以降气、行气为主，作用偏于胃与大肠，有顺气降逆、消积止痛之功，治食积泄泻而热象又不明显者，亦属“通因通用”之法。

【用法用量】口服。成人一次20 mL，一日3次，疗程1周；新生儿一次3～ 5 mL，一日3次，2日为一疗程；幼儿一次10 mL，一日3次，3～ 5日为一疗程。

【使用注意】本品有较强的行气降气的功能，故孕妇、肠梗阻、肠道肿瘤、消化道术后禁用。一般手术病人在术后12小时第一次服药，再隔6小时第二次服药，以后常法服用或遵医嘱。冬天服用时，可将药瓶放置温水中加温5～ 8分钟后服用。（待续）