血液灌注治疗急性重度草乌中毒12例临床分析

严志琼 徐文哲 (浙江玉环县人民医院 317600)

草乌中毒无特效解毒剂，而重度中毒可致人死亡。近年来，我院采用血液灌注治疗急性重度草乌中毒12例，取得良好效果，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年5月至2008年5月我院共收治急性重度草乌中毒患者12例，男11例，女1例；农民5例，工人5例，无职业1例，退休教师1例；年龄38～78岁，平均58岁；自服9例，误服3例。服用草乌浸酒80～200ml，平均99.4ml，草乌含量不详；服草乌5～30g，平均17.6g，均为煎制后服用。服用至出现症状时间0～6h，平均1.2h，其中服后即刻出现5例；服用至住院时间0.5～12.0h，平均5.3h。

1.2 临床表现 恶心9例，心悸7例，呕吐5例，口唇麻木5例，上腹部不适5例，四肢麻木4例，胸闷4例，神志不清3例，大汗淋漓3例，全身麻木2例，头晕2例，口内麻木2例，口吐白沫2例，全身酸痛2例，神志恍惚1例，抽搐1例。低血压8例，低钾血症1例，心源性休克1例，急性肾衰竭1例。室性心动过速5例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，二者同时存在2例，多源性室性心动过速3例。心跳停止时心电图表现：心室纤颤5例，室性扑动1例，室性逸搏心律1例。其中在急诊抢救中呼吸、心跳停止7例。

1.3 治疗方法 所有病例均经急诊给予输液、洗胃，房室传导阻滞者给予阿托品1mg静脉注射，无效者予异丙肾上腺素微泵静脉注射维持；室性快速心律失常者静脉注射利多卡因50～75mg，后以2～4mg/min的速度以微泵静脉注射维持，或给予胺碘酮150mg稀释后静脉注射，之后以2～6mg/min的速度微泵静脉注射维持。呼吸、心跳停止者给予畅通气道、气管插管、胸外心脏按压、双相波电复律及应用肾上腺素等措施。复苏成功后根据病情给予多巴胺、重酒石酸间羟胺、去甲肾上腺素、利多卡因、胺碘酮微泵静脉注射维持。心肺复苏后在升压药维持下，收缩压在80mmHg以上的完成洗胃后收住院，血压难维持的立即收住院。常规给予急诊血常规、电解质、肾功能、凝血酶谱和血糖检查。住院期间除继续予药物治疗外，12例均在最短时间内行床旁血液灌注治疗，选择桡动脉、足背动脉（特殊情况）与大的外周静脉直接穿刺，或留置单针双腔导管作为临时性血管通路。一般灌注2～5h，需使用1～2个灌注器，血流速120～180ml/min。常规肝素抗凝，全身肝素化后，每半小时静脉注射一次，血液灌注结束前1小时停用。灌注结束时静脉注射鱼精蛋白（相当于肝素3/4总用量）中和肝素。灌注期间根据病情酌减升压药、利多卡因和（或）胺碘酮的用量，直至停用或降低部分用药剂量。停止血液灌注的指征：患者神志转清，停用升压药后生命体征平稳，心律失常转变为窦性心律或单纯室性过早搏动。

1.4 结果 治愈11例，因经济原因自动出院1例。住院天数最短1天，最长17天，平均4天。血液灌注后有3例出现血小板减少，1例皮肤淤斑，未见其他明显并发症。

2 讨论

乌头类植物的主要成分是乌头碱，口服0.2mg即引起中毒，3～5mg可使人致死，多在口服10～30分钟内发病。乌头碱可经破损皮肤和胃肠道迅速吸收导致中毒。它易溶于乙醇，且乙醇能促进其吸收，故用酒浸泡、煎服都可增加毒性。重度草乌中毒较其他严重中毒更易发生呼吸、心跳停止。本组有7例发生呼吸、心跳停止（7/12），考虑与草乌的有毒成分乌头碱的药理作用有关，这也是部分患者同时存在室性心动过速与房室传导阻滞的原因。通常草乌中毒致心跳停止主要是由于毒物持续吸收、恶性心律失常严重程度不断升级所致，而患者多无器质性心脏病，较易复苏成功。但中毒程度较重或心肺复苏后的患者，恶性室性心律失常出现频繁，易变性大，再次猝死的风险性很高，临床医生应予以充分重视。笔者体会，必要时联合应用利多卡因和胺碘酮控制恶性室性心律失常，有时需使用超常规剂量；另外，降阶梯应用利多卡因、胺碘酮为血液灌流争取了宝贵时间，是本组病例抢救成功率高的可靠保证；对呼吸、心跳停止者复苏成功并不等于最终的抢救成功，心跳再次停止的可能性随时存在，应予警惕。

本资料表明，对急性重度草乌中毒者及时给予洗胃、大剂量甚至超大剂量的抗心律失常药物治疗，并及早行血液灌注，抢救成功率高。本组7例呼吸、心跳停止者均成功进行心肺复苏，后予血液灌注，其中6例治愈出院，仅1例因年龄大及经济原因家属放弃治疗出院。笔者建议，对于急性重度草乌中毒发生呼吸、心跳停止者，应竭力进行抢救，有条件的单位应常规尽早使用血液灌注。

血液灌注是一种吸附型的解毒装置，将患者血液引入体外并经过血液灌注器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法，为临床抢救药物中毒开辟了一条新的途径。血液灌注应用指征为：①血浆药物浓度已达到致死浓度者；②药物或毒物有继续再吸收的可能；③严重中毒导致低换气、低体温、低血压，经积极抢救病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；④长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；⑤有肝脏、心脏、肾功能不全致排泄药物能力降低者；⑥具有代谢和（或）延迟效应的毒物，如乙二醇和百草枯中毒等。血液灌注在清除草乌的同时，对利多卡因和胺碘酮也有清除作用，因此在重度中毒及复苏后患者早期短时间大剂量应用上述药物时，通常不会引起药物中毒。况且，此时患者大多数已行气管插管、简易人工呼吸或机械通气，不必担心药物所致的呼吸抑制。

灌注开始后出现低血压时应立即减慢血泵流速，也可使患者保持头低足高位，快速补液扩充血容量，必要时增加原来升压药的剂量或加用升压药，待血压稳定后继续行血液灌注。对药物中毒患者，不要轻易停止血液灌注治疗，以免丧失抢救良机。本组病例灌注结束后病情无反复，说明乌头碱的脂溶性低，毒物通过肠道组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织弥散入血，灌注后脂肪组织内再次释放入血的乌头碱量很少，因此没有出现再次中毒现象。血液灌注也有其局限性，只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理、生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。此外，血液灌注后可引起血小板减少。本组即有3例出现血小板减少，1例皮肤淤斑。因此，血液灌注前后应监测患者血小板，并向家属充分告之，不宜中断血液灌注治疗，灌注结束后血小板会逐渐恢复正常。

本资料显示，急性重度草乌中毒主要发生于男性中老年患者，以农民、工人居多，且自服者占较大比例。因此，对这类人群加强健康宣教非常重要。对于急性重度草乌中毒患者给予洗胃与血液灌注治疗的顺序孰先孰后更有利，还有待于今后进一步观察。