内科疾病处方用药解析(52)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

6 内分泌系统疾病

6.1 垂体瘤

垂体瘤相当常见，约占颅内肿瘤的15%。腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。催乳素瘤为最常见的垂体肿瘤，一般首先采用药物治疗；其他垂体瘤尤其是大腺瘤和功能性肿瘤，特别是压迫中枢神经系统和视神经束、药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗。放疗常作为手术治疗的辅助。

[处方 1]

溴隐亭 1.25mg 每天2次 口服

适应证：催乳素瘤。

分析：溴隐亭为多巴胺受体激动药，可减少催乳素分泌，恢复下丘脑-垂体促性腺激素的周期性分泌，恢复卵巢对促性腺激素的反应性，现已成为治疗催乳素瘤的首选药物。一般日剂量为2.5～15mg，分2～3次服用。溴隐亭可以缩小垂体瘤达1/2，术前应用可便于手术切除，而术后长期应用可以预防肿瘤复发；但单独应用药物治疗者，停药后垂体瘤可恢复到原来大小。大多数患者对溴隐亭有较好的耐受性，常见不良反应是恶心和体位性低血压，偶尔伴有呕吐，体位性低血压多在治疗开始时出现。与食物同服或开始时服每天1.25mg，并在随后的7～14天内逐渐增加剂量至2.5mg，每天2～3次，可避免或减轻不良反应。溴隐亭治疗催乳素瘤疗效优于手术治疗，但停药后可以再现肿瘤增大，故需长期服用。至今未发现有明显致畸作用，对妊娠影响较小；但为安全考虑，妊娠期仍宜停用。

[处方 2]

培高利特 50μg 每天2次 口服

适应证：催乳素瘤。

分析：培高利特为中枢神经突触后多巴胺受体激动药，能明显抑制垂体前叶释放催乳素，降低血清催乳素水平。培高利特与溴隐亭疗效相当，可使肿瘤缩小，月经恢复正常者达3/4以上。每天剂量为50～150μg，每天服药1次，从小剂量开始逐渐增量。其不良反应与溴隐亭相似，对溴隐亭不敏感的患者对培高利特也不敏感。

[处方 3]

卡麦角林 1mg 每周1次 口服

适应证：催乳素瘤。

分析：卡麦角林对多巴胺受体有高度选择性和亲和力，从垂体组织中清除缓慢，经肠肝循环的药物量大，作用持续时间长，故每周服药1～2次即可。疗程一般为3～22周。卡麦角林不良反应有轻度恶心、体位性低血压、腹痛、眩晕和嗜睡等，比溴隐亭小，疗效及耐受性优于溴隐亭；对溴隐亭抵抗的患者改用卡麦角林治疗可能有效。

[处方 4]

奥曲肽 0.1mg 每8小时1次 皮下注射

适应证：生长激素分泌瘤和促甲状腺激素分泌瘤。

分析：奥曲肽使生长激素分泌瘤患者症状减轻，瘤体生长受抑，垂体缩小，血浆生长激素降低，甚至可以降至正常范围内。此外，奥曲肽长期应用还能使部分患者的瘤体缩小，体积大的肿瘤缩小更明显。由于大多数的生长激素分泌瘤患者确诊时已有转移，化疗效果差。因此，奥曲肽对控制这些患者的症状和延长生存时间有帮助。奥曲肽亦适用于促甲状腺激素分泌瘤，可降低血清促甲状腺激素水平，有效控制继发性甲状腺功能亢进并缩小促甲状腺激素分泌瘤体积，可用作促甲状腺激素分泌瘤的常规手术前准备用药。

奥曲肽是一种比较安全的药物，短期应用可有恶心、腹痛、大便次数增加、脂肪便等不良反应，长期治疗则要注意胆结石、胃炎的发生。

6.2 巨人症和肢端肥大症

生长激素分泌过多，在骨骺闭合之前引起巨人症，而在骨骺闭合之后导致肢端肥大症。同一患者可兼有巨人-肢端肥大症。手术治疗应作为首选，经蝶窦显微外科操作下，将肿瘤完全切除。放射疗法用于术后残余肿瘤的辅助治疗。

[处方 1]

溴隐亭 5mg 每天4次 口服

适应证：巨人症和肢端肥大症。

分析：溴隐亭治疗巨人症和肢端肥大症作用机制同前述。应用时也小剂量开始，逐渐加量，约2周后开始见症状减轻，压迫症减少；2～3个月后呈明显疗效甚而肿瘤缩小。由于此药对生长激素的抑制不完全，停药后可复发，故宜在术后、放疗尚未达效前应用以缓解临床症状。

[处方 2]

奥曲肽 50μg 每8小时1次 皮下注射

适应证：巨人症和肢端肥大症。

分析：奥曲肽治疗巨人症和肢端肥大症作用机制同前述。服用该药数周后可迅速改善临床症状；较长时期治疗后软组织肿胀消失，肿瘤缩小，亦可减轻心力衰竭、高血压、心律失常等心血管并发症。长期应用奥曲肽治疗可缩小腺瘤体积，便于手术治疗。

6.3 腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少如生长素缺乏或多种促激素同时缺乏。由于腺垂体分泌细胞是在下丘脑各种激素(因子)直接影响之下，腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退和(或)鞍区占位性病变。患者在各种应激如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、手术、外伤及使用镇静药、安眠药和降血糖药时均可诱发垂体危象，临床有高热或低温、恶心、呕吐、低血糖、谵妄、昏迷等症状。对于病因明确的患者应尽量行病因治疗，如垂体及其邻近部位肿瘤引起者可做肿瘤切除或放射治疗。腺垂体功能减退症采用相应靶腺激素替代治疗能取得满意的效果，需要长期甚至终身维持治疗。

[处方 1]

左甲状腺素 50mg 每天1次 口服

泼尼松 5mg(清晨)2.5mg (午后)口服

适应证：腺垂体功能减退症。

分析：腺垂体功能减退症替代治疗过程中应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。首选药物为可的松，而泼尼松等制剂均需经肝脏转化为氢化可的松而见效。剂量须视病情而个体化，较重病例可给全量补充，即可的松每日37.5mg（相当于泼尼松7.5mg），服法应模仿生理分泌，故每日上午8时前服2/3量，下午2时服1/3量较为合理，随病情调节剂量，过量时易致欣快感、失眠等精神症状。如有感染等应激时，应加大剂量。补充糖皮质激素后，开始给予甲状腺素制剂治疗。对于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜从小剂量开始，缓慢递增。

[处方 2]

妊马雌酮 0.625mg 每天1次 第1～25天

甲羟孕酮 10mg 每天1次 第21～25天

适应证：腺垂体功能减退症女性性腺功能低下。

分析：对成年妇女，雌激素除保持女性特征外，并参与形成月经周期，可使子宫内膜增殖变厚。当月经后期，在雌激素作用的基础上，孕激素使子宫内膜继续增厚、充血、腺体增生，由增殖期转为分泌期，停药后内膜发生撤退性出血。处方中对育龄期妇女采用雌-孕激素序贯疗法，产生人工月经周期。其中，妊马雌酮为甾体雌激素类，甲羟孕酮为一合成孕激素，具有选择性孕激素作用。两药联用，停药后月经即来潮，5～7天后重复使用，周而复始。

[处方 3]

十一酸睾酮 40mg 每日3次 口服

适应证：腺垂体功能减退症男子性腺功能低下。

分析：十一酸睾酮为睾酮的衍生物，能促进男性性征和生殖器官发育，并保持其成熟状态；明显促进蛋白质合成，减少氨基酸分解，使肌肉发达，体重增加。因此，用药后既可纠正男性性腺功能低下，又有助于蛋白质合成和体力改善。

[处方 4]

50%葡萄糖注射液 60ml 静脉注射

10%葡萄糖注射液 500ml

氢化可的松 100mg 静脉滴注

左甲状腺素 50μg 每6小时1次 口服

适应证：垂体危象。

分析：首先给予静脉注射50%葡萄糖注射液60ml以抢救低血糖，继而补充10%葡萄糖注射液，每500～1000ml中加入氢化可的松100mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者抗休克治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予氢化可的松。低体温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。甲状腺激素的补充应在先使用糖皮质激素的基础上，以防肾上腺皮质功能减退症状加重。甲状腺激素可增加机体代谢率，升高体温。对以甲状腺功能低下为主者、低体温及水中毒者用左甲状腺素钠50μ g，每6小时1次，病情缓解后逐渐减量。对不以甲状腺功能低下为主的类型，则从小剂量开始逐渐加至维持量。禁用或慎用麻醉药、镇静药、催眠药或降糖药等。