免疫抑制药相关肺结核30例临床分析

刘 丽 (成都市大邑县人民医院 611330)

患者由于使用免疫抑制药，导致自身免疫功能下降，并发多种感染，尤其是结核分枝杆菌感染导致肺结核。由于其临床症状复杂，为提高对该病的诊治水平，笔者回顾性分析了我院2001-2010年收治的免疫抑制药相关肺结核30例的病例资料。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 30例中男18例，女12例；年龄22～65岁。所有病例均不规则发热2周以上，有肺结核影像学改变，临床症状与原发病不匹配，抗细菌、真菌治疗无效，加用免疫抑制药病情加重，抗结核治疗有效。其中粟粒型肺结核3例(10.0%)，浸润型22例(73.3%)，胸腔积液5例(16.7%)。伴肺外结核3例(10.0%)，结核性脑膜炎2例(6.7%)。所有病例均无结核病接触史。

1.2 使用免疫抑制药的原发疾病 肾脏疾病16例(53.3%)，其中肾病综合征9例，血管炎3例，紫癜性肾炎、肾移植各2例；结缔组织病7例(23.3%)，其中红斑狼疮5例，皮肌炎2例；恶性肿瘤5例(16.7%)，其中胃腺癌2例，淋巴瘤、多发性骨髓瘤、肠癌各1例；神经系统疾病2例(6.7%)，其中重症肌无力、吉兰-巴雷综合征各1例。

1.3 结核病的临床表现 均有不明原因的不规则发热(37.5～39.5℃)，持续半个月以上；咳嗽、咳痰13例(43.3%);痰中带血3例(10.0%)；体重下降、食欲缺乏、夜间盗汗7例(23.3%)。

1.4 辅助检查 血沉增快25例(83.3%)，为45～75mm/h。结核菌素(PPD)试验：阴性13例(43.3%)；阳性17例(56.7%)，其中(+)8例，(++)6例，(+++)3例。痰涂片查抗酸杆菌均阴性，血培养及真菌培养均阴性。胸部CT检查：双肺上野、中肺、下肺，点片状、斑片状、云絮状阴影23例(76.7%)，密度、分布、大小均匀的粟粒状结节样影4例(13.3%)，干酪样浸润影3例(10.0%)。

1.5 治疗和转归 确诊为肺结核之前，30例均予以抗生素、抗真菌药诊断性治疗7～14天，体温无下降，确诊后均予以四联抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。治疗3周结果：体温降至正常15例(50.0%);2例晚期肿瘤患者未完成治疗，于治疗2个月后死于多器官功能衰竭；1例肾移植术后患者因全身情况差，并发结核性脑膜炎、腹膜炎死于多器官功能衰竭。余12例治疗9～12个月，胸部CT示病灶完全吸收。

2 讨论

长期使用免疫抑制药，导致机体细胞免疫功能受抑制，易并发肺结核。本组30例均在使用免疫抑制药治疗原发病基础上发生肺结核，免疫抑制药使用距发病时间1～12个月不等，其中肾移植和红斑狼疮平均3个月并发肺结核，肾病综合征及皮肌炎平均1.5年并发肺结核，与张琳等[1]报道相似。

本组病例笔者整理分析后认为有以下特点：①起病缓慢，结核中毒症状不明显，早期呼吸道症状不典型，以不规则持续发热、咳嗽为主，不易与肺部炎症、真菌感染鉴别；②PPD试验阴性率高；③痰涂片抗酸杆菌阴性；④基础病病情重，病情复杂，并发肺结核容易误诊。鉴于此，笔者建议，对不明原因长时间不规则发热并有呼吸道症状又长期使用免疫抑制药的患者，经抗感染、抗真菌治疗无效时，应警惕肺结核的可能，要反复做胸部CT，有指征者应给予诊断性抗结核治疗。

在治疗方面，免疫抑制药相关肺结核治疗难度大。在抗结核过程中，免疫抑制药的使用，应根据病情而定。基础疾病稳定的以抗结核为主，基础疾病活跃的要同时加用免疫抑制药。抗肿瘤药以及部分免疫抑制药对肝、肾功能均有损害，在抗结核治疗方面采用(异烟肼、利福平/利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)联合治疗的方法，疗程1年，疗效好；对有肝肾损害、年龄大的患者可用利福喷丁配伍新一代喹诺酮药物治疗，该药抗菌活性与抗结核药有协同作用[2]。

[1]张琳，任俊杰，黄戈，等.免疫抑制剂相关肺结核的临床特点及影像学表现[J].临床放射学杂志，2007，7(5):679.

[2]李爱民，管霞，王豫皖.应用免疫抑制剂过程中并发肺结核35例临床分析[J].中国防痨杂志， 2000，22(1):20.