高龄急性肠梗阻围术期29例临床分析

陈爱国 张锷清 崔子岳 沈玲燕 ( 浙江桐乡市第三人民医院 314501)

随着老龄化社会的到来，高龄肠梗阻病人也越来越多，其中肿瘤构成比较高，病情发展快，病死率高，外科治疗难度大。本文回顾性分析我院2004年1月至2009年1月行手术治疗的29例高龄急性肠梗阻病人的病历资料，并总结手术治疗及围术期处理经验，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 29例中，年龄70～93岁，男9例，女20例。合并症：高血压病12例(41.4%)，冠心病6例(20.7%)，糖尿病5例(17.2%)，便秘4例(13.8%)，脑卒中后遗症2例(6.9%)，慢性支气管炎、心房颤动、肺气肿、心肌梗死各1例(各3.4%)。病因：直肠肿瘤7例(24.1%)，结肠肿瘤6例(20.1%)，肠粘连8例(27.6%)，粪块堵塞4例(13.8%)，麻痹性肠梗阻2例(6.9%)，腹茧症、小肠胆石梗阻各1例(各3.4%)。术后并发症：低蛋白血症、电解质紊乱各8例(各27.6%)，切口脂肪液化4例(13.8%)，肺部感染3例(10.3%)，腹腔炎症2例(6.9%)，腹水伴感染、中毒性休克、多发器官衰竭2例(6.9%)，切口疝、切口感染各1例(各 3.4%)。

1.2 治疗 肠粘连松解术8例(27.6%)，乙状结肠造瘘术4例(13.8%)，粪块取出、结肠灌洗术4例(13.8%)，右半结肠切除术3例(10.3%)，左半结肠切除术、结肠减压术、Dexon手术各2例(各6.9%)，Miles手术、回肠造瘘术、腹茧症行松解术、小肠异物取出术各1例(各3.4%)。

1.3 结果 29例获随访4个月至5年，死亡6例(20.7%)，均发生肿瘤远处转移，放弃治疗，死于多器官衰竭；余23例(79.3%)健在或带瘤生存。

2 讨论

2.1 高龄急性肠梗阻的临床特征 本病病因以恶性肿瘤多见，粪石嵌顿也是原因之一。罗东林等[1]报道，150例老年急性肠梗阻病人中有半数为肿瘤病人。本组病例中肿瘤病人占44.8%(13/29)，与上述文献报道接近。高龄病人合并疾病多而复杂，心肺功能差，机体代偿能力差，手术风险大，术后并发症多，且肠梗阻症状不典型，对各种刺激反应不敏感，多就诊晚，早期诊断困难。详细系统的问诊和体格检查对诊断有很大帮助。麻痹性肠梗阻病情发展迅速，病死率高。

2.2 手术时机的把握 高龄急性肠梗阻病人在积极行胃肠减压、补液纠酸等保守治疗无效的情况下，应尽早剖腹探查，手术以尽快解除梗阻、切除坏死肠道为原则。由于高龄病人对麻醉的耐受差，手术宜简单，手术时间宜短。

2.3 选择合适术式 高龄急性肠梗阻病人手术的首要目的是解除梗阻延长生命，提高生活质量，不特别强调肿瘤根治术，不宜选择扩大根治术。王振军等[2]在文献中提出，直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗策略一是解标梗阻，二是争取切除肿瘤。我们认为，右半结肠肿瘤争取一期肠切除吻合，左半结肠肿瘤切缘肠壁条件好者可取一期肠切除吻合，条件差者最好行二期手术。术中注意梗阻肠段减压和肠道灌洗，如封闭式灌肠用于大肠梗阻效果良好。王德岷[3]报道，62例大肠癌合并肠梗阻术中灌洗后一期吻合取得较好效果。此外，注意腹腔冲洗，充分引流，腹壁减张缝合，防止切口裂开，对于贫血、低蛋白血症明显、梗阻严重、肠壁高度水肿、肠腔扩张严重、严重肠系膜炎症者行肠造瘘姑息手术是明智选择。姑息性手术应充分考虑高龄病人的皮肤和营养情况，方便术后更换肛门袋等生活护理，同时也满足了营养需要。

2.4 重视围术期管理及治疗 术前应积极纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，预防感染性休克的发生。陈侃等[4]报道，大肠癌术前肠道准备未口服抗生素可以避免肠道菌群失调、损害肠屏障功能而导致细菌易位，从而降低术后感染性并发症发生率。对于心功能障碍者，术前、术后均应注意输入液体的速度及总量，以预防心力衰竭，充分补充能量及人血白蛋白。术后注意床上活动及拍背等护理，预防肺部感染及褥疮的发生。设法促进肠蠕动的恢复，如应用四磨汤、针灸，对老年肠蠕动的恢复帮助很大，而恢复肠内营养对预后有益处。注意观察腹腔引流管及换药切口，发现并发症及时处理。

[1]罗东林，张胜本，刘宝华，等.老年急性肠梗阻的临床特点及其治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2002，9（6）：436-437.

[2]王振军，马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[J].中国实用外科杂志，2007，27（6）：455-457.

[3]王德珉.大肠癌合并肠梗阻术中灌洗后一期吻合62例体会[J].中国实用外科杂志，2005，25（7）：387.

[4]陈侃，季巧金，王时南.大肠癌术前肠道准备临床研究[J].中国实用外科杂志，2007，27（11）：893-894.