急性白血病患者血浆D-二聚体检测的临床意义

魏鑫，徐赢东，何娟

（中国医科大学附属第一医院血液内科，沈阳 110001）

急性白血病（acute leukemia，AL）是血液系统最常见的恶性肿瘤，目前对于该病的治疗主要以药物联合化疗结合对症支持治疗为主，评价疾病病情进展和治疗效果主要依赖骨髓细胞形态学检查。近年来研究表明［1］各类恶性肿瘤患者凝血和纤溶功能存在不同程度的异常，而急性白血病患者凝血和纤溶功能改变得到更多的重视。白血病细胞表达各种细胞因子，化疗后被破坏释放多种促凝物质，破坏血管内皮细胞释放纤溶物质，进而造成凝血和纤溶功能障碍。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，它的生成或增高反映了机体凝血和纤溶系统的双重激活，可作为继发性纤溶的特异性标志物。由于急性白血病常常合并出血、血栓、明显的凝血功能障碍甚至弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），而D-二聚体作为目前诊断DIC最为敏感的指标，在白血病的诊断和疗效观察中可能有一定价值。本研究通过对急性白血病患者血浆中D-二聚体水平进行检测，探讨其在急性白血病病情进展、疗效观察中的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2008年12月至2009年11月中国医科大学门诊和住院患者38例（患者组），其中男性22例，女性16例，年龄19~68岁，平均年龄45.2岁；所有患者均符合《血液病诊断及疗效标准》的诊断和疗效判定标准［2］。38例患者均为初诊病人，其中急性非淋巴细胞白血病30例（包括M312例，M27例，M42例，M56例，M11例，M62例），急性淋巴细胞白血病8例。选择中国医科大学附属第一医院体检健康者20例作为正常对照（对照组），其中男11例，女9例，年龄20~71岁，平均年龄51.2岁，均无感染或慢性自身免疫性疾病、肿瘤病和近期服药史。

1.2 治疗方法及预后

急性非淋巴细胞白血病除了M3外，均使用DA方案（柔红霉素和阿糖胞苷）或MA方案（米托蒽醌和阿糖胞苷）进行诱导缓解治疗，M3患者应用全反式维甲酸和亚砷酸诱导治疗。急性淋巴细胞白血病患者应用VDCP或VDLP方案进行诱导缓解治疗（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、泼尼松，左旋门冬酰胺酶）。所有患者接受1~2疗程化疗后，行骨髓细胞形态学检查，共有26例患者达到临床缓解。对这些患者随访巩固治疗中，8例复发（M23例，M41例，淋巴细胞白血病4例）。

1.3 方法

空腹采集静脉血，分离血浆，3.8%枸橼酸钠抗凝，-20℃冻存备用，标本一次性溶解后8 h内测定。血浆D-二聚体测定采用免疫比浊法，应用法国STA-R全自动血凝分析仪。试剂和质控品包括：缓冲液（LIATEST D-DⅠBuffer）、D-D单克隆抗体乳液（LIATEST D-DⅠ Latex）、正常质控（N）LIATEST CONTROL（12046）、异常质控（P）LIATESTCONTROL（12046）。 正常参考值：0~0.5 μg/mL。

1.4 统计学分析

各组数据以x±s表示。所有数据均用SPSS 13.0软件进行t检验或方差分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AL初治患者、缓解患者及复发患者和正常对照组D-二聚体含量比较

患者组血浆中D-二聚体含量为（8.18±8.26μg/mL），与对照组［（0.44±0.31）μg/mL］相比差异具有统计学意义（t=3.98，P<0.01），26例通过联合化疗达到临床缓解的患者血浆中D-二聚体水平［（0.54±0.53）μg/mL］明显下降，与对照组相比差异不具有统计学意义（t=0.72，P>0.05），随访复发的8例AL患者血浆中 D-二聚体含量［（3.77±2.95）μg/mL］明显升高，与对照组相比差异有统计学意义（t=5.15，P<0.01）。

2.2 AL患者疾病不同阶段血浆中D-二聚体水平的比较

8例复发患者化疗前D-二聚体水平为（9.12±6.25）μg/mL，明显高于治疗缓解后的水平（0.42±0.23）μg/mL，2者比较差异具有统计学意义（F=40.58，P<0.01），复发时 D-二聚体水平为（3.77±2.95）μg/mL，与化疗前（9.12±6.25）μg/mL 相比，差异不具有统计学意义（F=1.44，P>0.05），但与缓解后（0.42±0.23）μg/mL相比仍明显升高，差异具有统计学意义（F=25.20，P<0.01）。

2.3 APL患者和其他类型急性白血病患者血浆D-二聚体水平的比较

APL患者化疗前血浆中D-二聚体水平为（18.12±3.33）μg/mL，与其他类型 AL 患者（3.57±5.54）μg/mL相比升高更明显，差异具有统计学意义（t=8.09，P<0.01）。而治疗缓解后APL患者组血浆中 D-二聚体水平为（0.34±0.14）μg/mL，其他类型AL患者组血浆中D-二聚体水平（0.58±0.64）μg/mL比较，差异不具有统计学意义（t=1.22，P>0.05）。

3 讨论

急性白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，特点是恶性的白血病细胞大量异常增生，同时伴有分化成熟障碍和凋亡异常，作为血液系统最常见的恶性肿瘤，目前在我国的年发病率约为2.76/10万，近年来发病率有逐步增高的趋势，临床表现主要为感染、贫血和出血。

D-二聚体是交联后的纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，它的升高反映体内纤溶活性增强和凝血酶增多，标志着凝血和纤溶系统双重激活，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标，可以用来鉴别原发和继发性纤溶。D-二聚体的含量升高可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志，甚至可用来诊断早期 DIC［3］。

本研究显示，与对照组相比，急性白血病患者D-二聚体水平均有不同程度的升高（P<0.01），这提示患者体内存在凝血活化过程或继发的纤溶亢进。通过联合化疗，患者到达缓解时D-二聚体水平明显下降，与化疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），而与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明体内凝血和纤溶异常得到纠正。患者病情复发时，与正常对照及缓解时相比，D-二聚体水平升高，差异具有统计学意义（P<0.01），提示患者自身的凝血纤溶系统再次出现异常，D-二聚体水平一定程度上反映病人体内的白血病细胞负荷和病情演变。急性白血病患者出现凝血纤溶功能异常主要有以下几个原因：（1）白血病细胞在接受化疗或自身免疫机制的作用下释放自身的促凝物质，激活凝血纤溶系统［4］；（2）异常增殖的细胞可造成血管内皮细胞损伤，激活凝血系统，内皮细胞损伤后释放大量的纤溶酶原激活物，引起继发的纤溶亢进；（3）白血病细胞可分泌弹性蛋白酶和相关的炎性因子，减少纤溶系统抑制物的含量，加重纤溶亢进［5，6］；（4）白血病患者往往合并继发性感染，加重血管内皮损伤。Cielinska［7］随访观察142例急性白血病患者的病程，发现初治患者大部分出现了D-二聚体的显著增高，随着化疗后疾病的缓解患者D-二聚体水平可出现下降，当白血病治疗耐药或复发时，D-二聚体水平可出现再次升高，与本研究结果相符。Reddy等［3］研究也表明D-二聚体的水平随着病情的缓解下降，然而缓解组与对照组相比，D-二聚体水平仍偏高，这与本研究有所不同。

本研究又发现APL患者与其他类型急性白血病相比有其独特性，D-二聚体水平升高更加明显，差异具有统计学意义（P<0.01）。分析可能与以下几方面有关：（1）APL细胞中含有大量的嗜苯胺蓝颗粒的内容物，在接受ATRA、砷剂、化疗时释放入血，更明显地激活凝血纤溶系统；（2）APL细胞存在更多的组织因子和癌性物质，组织因子激活凝血因子Ⅶ，而癌性物质直接激活凝血因子Ⅹ，从而激活凝血纤溶系统［8］；（3）APL细胞中存在大量的尿激酶纤溶酶原激活物（u-PA）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）激活纤溶系统［9，10］；（4）APL 细胞表面有大量的膜联蛋白Ⅱ，该蛋白可使纤溶酶原转变为纤溶酶，加重激活纤溶系统［11，12］；（5）APL 细胞可分泌特殊的细胞因子，比如IL-1、TNF，这些细胞因子诱导血管内皮细胞组织因子的过度表达，启动血管内凝血途径。APL患者存在更高水平的D-二聚体，与其临床表现易发生出血甚至合并DIC相符合，临床观察的11例APL患者，D-二聚体水平越高，患者出血症状越严重。

综上所述，急性白血病患者血浆D-二聚体水平一定程度上反映了白血病细胞负荷和病情演变。动态监测白血病患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情的判断和疗效观察。

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