沙盘游戏疗法干预语言障碍的回顾*

张 铭 徐光兴 林榕发

沙盘游戏疗法(Sandplay Therapy)是将分析心理学理论思想和游戏疗法技术有效的整合为一体的一种心理疗法,也称作箱庭疗法或沙盘疗法[1-2]。其材料由沙箱、沙和玩具三部分组成,沙箱的功能在于为来访者提供一种自由和受保护的空间,而沙和玩具的价值则体现为一种内部心理世界得以外化的媒介[3]。来访者在完全放松的氛围中,借助抚沙、摆放玩具的游戏形式表达内心真实的情绪和精神状态、沟通深层的前言语思维,推进内在的自我治愈和整合驱力,从而实现一种自然的心理治疗历程。

沙盘游戏疗法是一种非语言的心理治疗形式[1],与大多数借助语言实施咨询的心理疗法相比,其特点在于对来访者的语言水平无特定要求,适宜治疗的人群限制性小,适用范围广;同时,来访者的沙盘制作过程和沙盘作品是对内在意象世界的无声表达,解析这些无意识层面的象征语言可以理解来访者因各种原因无法使用语言,或感觉语言苍白无力时的内心世界。总体而言,沙盘游戏操作过程具备对来访者的外部语言要求弱化、内部语言激活外化的优势,引发了应用沙盘游戏疗法干预语言障碍的探索性实践研究。

1 沙盘游戏疗法干预语言障碍研究

1.1 沙盘游戏疗法干预自闭症语言障碍研究 自闭症(Autism)归类于广泛性发展障碍 ,通常呈现为人际交往障碍、语言障碍和刻板行为 3个典型症状[4],其中语言障碍是自闭症临床表征的重要组成部分。自闭症语言发展障碍的核心问题是语用障碍,即在运用语言与他人进行沟通方面存在困难,具体表现为:第一,语境中语义理解能力低,呈现出答非所问的现象,难以维持正常交流;第二,语言韵律障碍显著,常出现高声尖叫、声调奇妙、节奏失衡等现象;第三,“人称代词”的使用困难极大,使用中常出现混同或缺失现象,语句杂乱无章;第四,语言发展速度滞后于同龄人,且难以主动发起会话,封闭缄默;第五,“回音式”机械语言表现明显,机械地重复听到的语言来回应问话者,如被问到:“你叫什么名字”时,回答也是“你叫什么名字”;第六,频繁使用自创的新词和特异词语,词义让人难以理解[5-6]。自闭症语言障碍既是诊断自闭症的重要参考指标也是需要给予干预的重点环节。

采用沙盘游戏干预自闭症语言障碍的代表性研究来自樱井素子[7],个案是 8岁自闭症男孩,语言障碍突显为韵律障碍和人称代词使用困难两大特征,说话时主语“He”、“you”交织混用,无法判断到底指代谁;经常独自说、唱、笑,且声音尖利;在学校里很少和同学交流,不同大家一起活动。经过持续 5年的沙盘游戏治疗,使用“I”的主语句子开始增多 ,游戏中语言表现丰富,语句的杂乱现象消失,取得了一定的治疗效果。

近年来,该领域的研究日益受到关注。学者陈顺森 3岁 2个月的重度自闭症个案在接受沙盘游戏之初几乎完全没有语言,呈现出典型的语言发展滞后现象,治疗 41天后开始恰当使用词语“不”、“果”、“橘子”,能够模仿老虎叫声;治疗进行 3个月时,可以说“妈妈”、“伯伯”等叠音称谓;治疗 6个月后,说出了“一队一队排排好”等主动语言,随着治疗的深入,主动语言的发展也得到了深化,能够运用功能性语言与家人交流[8]。1位可以清晰发音的 15岁自闭症男生[9],语言障碍体现为新词、特异词语的频繁使用以及人称代词的混同使用,例如“德旋”、“赛蹦齐耳现象”等令人费解的自创词语,或将代词“他”说成“你”,而将“我”表达为“他”等,话语多为自己感兴趣而别人却不知所云的重复内容 ,不能进行正常交流,经过 4个月共22次的沙盘治疗,该自闭症男生逐渐发展出与他人对话交流的主动性,可以主动邀请治疗师参与游戏、提出具体的游戏要求,开始经常给没有下班的父母打电话等,体现出了沙盘游戏疗法增进自闭症患者语言沟通意识的积极影响作用。此外,Lu等研究者对 25名 7～ 12岁自闭症儿童持续 10次的治疗结果显示,沙盘游戏增强了他们的语言表达[10];肖福芳对 6例自闭症儿童 12次的沙盘治疗结果表明,其语言反应较治疗之前有明显的发展[11]。上述研究结果反映出沙盘游戏疗法对自闭症语言障碍有一定的缓解,有利于自闭症患者的语言发展。

1.2 沙盘游戏疗法干预选择性缄默症研究 学者周惠君和王万清、徐洁和张日各实施了 1例沙盘游戏疗法干预选择性缄默症的个案研究[12-13]。选择性缄默症(Selective Mutism)又称自愿性失语症(Aphasia Voluntaria),指个体有能力说话却在某种场合不愿说话的现象 ,是始于 5岁之前,待儿童上学后方可发现的心理成因类语言交流障碍[12,14]。选择性缄默症的个体并不存在语言表达困难的生理病变,精神状况也属正常,只要处于安全、舒适、放松的情景中,可以正常自如的说话。造成不说话的原因是内在、外在因素交互作用的结果,内在的焦虑人格特质是病症前提,外在情景因素是诱发点。治疗个案之一的男童具有语言表达能力,但在学校或陌生人情景中选择不说话,在家里与妈妈、奶奶和弟弟说话自如,但从不主动与爸爸、爷爷说话,缄默情形持续 4年之久;接受每次 40分钟共 20次的沙盘治疗后,该男童用语言沟通的行为有所增加,也愿意进入陌生的环境与他人打招呼[12]。另 1名个案是11岁女童,4岁时因为母亲离家出走拒绝与父亲接近而出现选择性缄默症,持续时间达 7年,期间她只与家人有少量语言交流,在家庭以外的场合都保持缄默,同时与同伴和教师交往方面有严重困难;运用个体和家庭沙盘治疗相结合的程序,历时 6个月共实施 22次干预后她表达自己想法所使用的语言、发起谈话的次数逐渐增加,并能表达情绪,在学校开始举手回答问题并主动与其他女同学说话,学校适应性有所提高[13]。这 2例个案研究成果均体现出了沙盘游戏疗法在选择性缄默症上具有较好的治疗效果。

1.3 沙盘游戏疗法干预语言障碍研究的特点 目前,应用沙盘游戏疗法干预语言障碍的研究尚处于探索阶段,尽管研究数量有限,但通过对已有研究的回顾与概括,依然能够从中发现该领域研究的一些特征迹象。首先,就研究内容语言障碍而言,其类型包括自闭症语言障碍和选择性缄默症,前者研究数量较多,后者研究数量较少,反映出自闭症语言障碍的研究比例相对较高;其次,从研究对象的年龄变量来看,除 1例为 15岁少年以外,其他均为儿童,说明现有研究的聚焦点为儿童语言障碍来访者;再者,就干预疗程而言,短程干预研究居多并且主要出现在近几年内,反映出干预模式由长程转向短程的发展趋势[15];最后,从干预效果来看 ,已有研究均显示干预后来访者语言表达和交流功能的正向积极转变,说明沙盘游戏疗法干预语言障碍具有一定的疗效。综上而言,现有沙盘游戏疗法干预语言障碍研究整体表现为儿童性和短程性的特点。

2 实施沙盘游戏疗法干预所适宜的语言障碍类型

语言障碍有器质性语言障碍和心因性语言障碍之分,依据不同类型所选取的治疗方法也有所区别,以达到最佳适配性。从心理学视角出发,采用心理疗法矫治或辅助矫治语言障碍有限定的治疗对象,一类是心因性语言障碍来访者,另一类是疾病后语言功能残存的语言障碍来访者;前者以心理疗法为主,后者以心理疗法为辅。治疗模式主要体现为先稳定来访者的情绪,然后引导其进行语言的强化训练;或者调整来访者对语言的认知态度,从音节音律的角度入手恢复来访者语音的韵律性和规范性,进而提高语言沟通能力[16-17]。这些治疗模式侧重于就问题而问题的行为治疗理念,并未触及到就本质问题的深层心理分析理念。

从临床心理学的角度而言,心因性语言障碍产生的机制多呈现为外部语言能力受阻,但内部语言能力完好的形式,针对性的治疗思路应是由内而外地唤醒来访者的语言表达内容,从中寻找切合语言交流的引导点,进而激发其语言表达能力。沙盘游戏疗法非语言性、强操作性的治疗技术特征,恰好与此思路相吻合,因此沙盘游戏适宜治疗心因性语言障碍,上述选择性缄默症的相应研究成果也给予了实证支持。此外,从自闭症语言障碍来看,它与自闭症的医学生物学病因密不可分、具有特定的神经生理因素[18],但依然可以采用沙盘游戏疗法实施干预,并且具有一定的治疗效果,说明沙盘游戏疗法应用于某些器质性语言障碍类型具有一定的治疗价值,但治疗价值究竟有多大?起效机制是什么?治疗的普适性有多高?需要今后该领域的大量相关研究加以验证。

3 沙盘游戏疗法干预语言障碍研究的不足与展望

尽管沙盘游戏疗法干预语言障碍的研究有一定疗效,但以儿童和特定语言障碍为主的现有研究思路会对未来研究体系的完善造成一定束缚,若研究视角停滞不变,则不利于沙盘游戏治疗技术特征的最大化和最优化。由此,对该领域的研究做如下展望。

3.1 围绕年龄变量开展沙盘游戏疗法干预语言障碍的系统研究 沙盘游戏疗法的初衷是让儿童更好的表达无法用语言表达的内心情感、身心状况及无意识内容,其治疗意义在儿童身上较为显著,不仅可以诊断和治疗儿童的心理行为问题,还能够促进儿童成长。基于此点,儿童便成为了沙盘游戏疗法关注的中心。事实上作为一种独特的心理治疗技术,沙盘游戏疗法的年龄适应性不仅限于此,研究实践显示沙盘游戏疗法也可以用于成人心理咨询[19-20]。语言随年龄变化的特征明显,采用沙盘游戏疗法干预语言障碍若能围绕年龄变量开展系列研究,对该领域形成较为完善的研究体系具有重要的理论和实践意义。

3.2 推动沙盘游戏疗法由干预语言障碍研究向开发语言沟通潜能研究拓展 从语言交流质量而言,具有语言障碍的个体除外,并非语言表达能力正常的个体都可以做到游刃有余的使用语言、进而良好的达成自己交流的真实意图。个体在语言沟通过程中出现影响语言交流质量的原因主要源于个体所无法承受的语言表达压力,具体反映为个体的自卑感、焦虑、内心冲突、压抑等人格特质。沙盘游戏疗法擅长于挖掘和释放个体潜意识中的负性心理能量,由此视角入手,可以将研究对象扩大到语言表达能力正常的群体,运用沙盘游戏开发语言沟通潜能,拓宽沙盘游戏疗法的研究领域和应用价值。

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