经直肠超声对前列腺恶性肿瘤诊断的临床应用研究

汪维 张帆 郭宏骞

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是常见的男性恶性肿瘤之一，欧美发病率高［1］。我国的发病率虽然低于欧美，但近年来呈逐渐升高趋势。由于血清前列腺特异抗原(PSA)检测及经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)的临床应用，PCa的诊断水平有了显著提高。本文通过总结我院TRUS检查诊断前列腺恶性肿瘤患者的临床资料，探讨TRUS技术诊断前列腺恶性肿瘤的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年1～12月我院共对218例可疑前列腺恶性肿瘤患者行TRUS检查，患者年龄36～94岁，平均(65±8.7)岁;血清总前列腺特异性抗原(tPSA)＞10.0 ng/ml，或者4.0 ng/ml＜tPSA＜10.0 ng/ml且游离前列腺特异性抗原(fPSA)/tPSA＜0.16，或者直肠指检异常。

1.2 设备和方法采用丹麦B/K公司产2102EXL彩色多普勒超声诊断系统，8808双平面直肠探头，频率范围为5～10 MHz。检查前患者排空大便，清洁灌肠，取左侧卧位，曲髋曲膝，以0.25%的洗必泰溶液消毒探头及肛周，嘱患者放松、深呼吸，将探头缓缓插入肛门，采用纵切、横切实时双平面观察前列腺，测量大小，注意前列腺形态是否规则，包膜是否光整，有无异常回声区域，对异常区域重点扫查，彩色多普勒探查血流情况，结合直肠指检及PSA判断是否为恶性肿瘤。TRUS后均行系统前列腺穿刺活检(6-13针)，病理明确诊断。

2 结果

2.1 TRUS检查结果218例患者行TRUS检查，考虑PCa可能145例，共发现结节76个(图1)，其中低回声结节39个，等回声结节26个，高回声结节11个，弥漫性病变77例(图2)。

2.2 前列腺穿刺活检病理结果218例患者均行前列腺穿刺活检，病理确诊PCa 76例，高级别前列腺上皮内瘤变(high-grade prostatic intra-epithelial neoplasia，HGPIN)3例，前列腺神经内分泌肿瘤(图3)1例。PCa阳性率为34.86%，HGPIN阳性率为1.38%，神经内分泌肿瘤阳性率为0.46%，总阳性率为36.70%。

2.3 TRUS与前列腺穿刺活检病理比较218例患者中，超声阳性且病理阳性者58例，占26.61%;超声阴性且病理阴性者51例，占23.39%;超声与病理的诊断符合率为50.00%。见表1。

表1 TRUS与病理对照

超声探及的76个结节中，PCa 29个，其中低回声结节18个，占66.67%，等回声结节7个，占25.93%，高回声结节2个，占7.41%，HGPIN 2个(均为低回声结节)，阴性47个，超声结节的阳性率为38.16%。

超声所见77例弥漫性病变中，PCa 32例，神经内分泌肿瘤1例，阴性44例，弥漫性病变的阳性率为42.86%。

超声诊断前列腺恶性肿瘤的敏感度为72.50%，特异度为36.96%，假阳性率为63.04%，假阴性率27.50%，漏诊率为27.5%。

3 讨论

TRUS是目前诊断PCa的主要影像学检查方法之一，与直肠指检、血清PSA共同作为前列腺疾病诊断的三大常用方法。相对于计算机断层摄影(CT)、磁共振扫描(MRI)、全身核素骨显像检查(ECT)等影像学检查，TRUS具有无创、易操作、价格低、无辐射等特点，适合常规筛查及随访观察，彩色多普勒尚可探及前列腺血流变化，但敏感性较差。相对于经腹、经会阴途径，TRUS探头与前列腺距离最短，衰减少，干扰小，内部结构显示清晰，且可直接在超声引导下行前列腺穿刺活检，取得病理，明确诊断。TRUS检查是目前防止临床漏诊的重要环节之一［2］。

分析本组病例结果不难发现，TRUS诊断前列腺恶性肿瘤的敏感度较高，特异度较低，这可能是由于大多数PCa在声像图上有异常表现，典型者为前列腺外周带的低回声结节，也有一部分位于中央带或移行带，此外尚有等回声或高回声结节，故仅依据结节发生部位和回声特征去鉴别良性结节和恶性结节并非易事［3］。Spajic等［4］报道，31.8%的PCa患者表现为等回声结节，60.6%表现为低回声，7.6%表现为高回声，与本组结果相近;当肿瘤范围较大时，则可在声像图上表现出弥漫性病变，回声不均匀，这是与PCa的有些区域缺血坏死、生长速度不均或钙化等有关;弥漫性病变的前列腺恶性肿瘤的阳性率略高于异常回声结节;但仍有22例PCa在声像图上无明显改变，其原因可能是肿瘤较小，仅在正常腺区间浸润，而未大面积取代正常腺体组织，形成明显的超声界面，或者肿瘤已完全占据整个前列腺，且呈一致回声，声学界面显示形成所谓的等回声型特征。综上所述，前列腺恶性肿瘤的TRUS声像图改变可分为3类:结节型、弥漫型和“正常”型。多种前列腺疾病，例如前列腺增生、前列腺炎、前列腺钙化等，均可有声像图的异常改变，而二维超声较难对它们进行鉴别，这是其特异度低、假阳性率高的原因。

TRUS对前列腺恶性肿瘤及其他良性病变的正确诊断率达50.00%，这与超生医生的诊断水平有一定关系，有经验的超声医生可在最大程度上鉴别良恶性疾病，提高诊断的准确率。

目前，TRUS引导下的前列腺穿刺活检是诊断PCa的金标准，其对象为直肠指检、血清前列腺特异抗原和TRUS其中至少一项异常的患者，标准术式是Hodge等［5］提出6点系统穿刺法，此后又有人提出8点、10点、12点、13点甚至饱和穿刺法，增加穿刺点数可减少前列腺恶性肿瘤的漏诊率，综合相关文献报道［6］，10针以上穿刺的诊断阳性明显高于10针以下，但随着穿刺点数的增加，病人的痛苦及并发症的发生率也随之增加，权衡利弊，本组患者主要采用的是10点系统穿刺法，部分采用6+X系统穿刺法，所取前列腺组织均包括TRUS声像图异常区域，这是提高前列腺恶性肿瘤检出率、降低漏诊率的一个重要途径。

本组病人中，1例最终病理证实为罕见的前列腺神经内分泌肿瘤，该患者36岁，以排尿梗阻症状为主，前列腺体积明显增大，指检质硬，PSA＞100 ng/ml，全雄阻断治疗后无明显下降，TRUS表现为弥漫性病变，前列腺形态不规则，包膜不光整，内部回声不均匀。对于此类年龄相对较轻，而TRUS异常的患者，应高度怀疑少见的前列腺恶性肿瘤可能，除神经内分泌肿瘤外，还有前列腺肉瘤，后者血清前列腺特异抗原多正常，可协助诊断。

肿瘤早期诊断是延长患者生存时间的一个重要途径。遗憾的是，TRUS对PCa的早期诊断并无太大帮助。其一，当癌灶很小时，二维声像图常表现为“正常”型;其二，前列腺恶性肿瘤为了获得更多的氧及养分，而促进局部的新生血管产生来增加血流的灌注，但彩色多普勒的敏感性较低，通常早期无法检测到这些微小的血流变化。目前超声造影及弹性成像两项新技术正逐渐开展起来，前者可以利用造影剂最大限度地将癌灶增加的血流显现出来，其敏感性远高于彩色多普勒。多项研究表明［7-10］，癌灶造影剂的到达时间、达峰时间、峰值强度及TIC曲线下面积与其他良性病变相比均有显著差异。PCa的另一个特点是其质地较其他良性病变硬，而这正是弹性成像的基础，但此项技术目前只应用于乳腺癌及甲状腺癌，相信随着技术的发展，也将为PCa患者带来新的希望。

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