三维适形放疗联合化疗治疗肺癌局部复发的疗效观察

罗凤玲 毛进星 吴煌坚 叶金辉 蔡悦成 王向明

肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一，其中80%为非小细胞肺癌，对于晚期局部复发的非小细胞肺癌目前主要的治疗方法是同步放化疗，随着科学技术的进步及放疗设备的现代化和科学性，三维适形放疗技术正逐渐取代普通外照射技术。我们对80例晚期局部复发的非小细胞肺癌患者采用比较分组治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月～2008年8月间纳入我院肿瘤科80例非小细胞肺癌晚期局部复发的患者，其中男性47例，女性33例，年龄39～83岁之间，平均年龄（64.3±12.5）岁，术后复发时间4个月～3年，Kamofsky评分≥70分，预计生存期≥3个月者，临床检查未见其它远处转移，全部患者经病理学证实，其中鳞癌41例，腺癌31例，类癌8例，Ⅲa期35例，Ⅲb期45例。患者早期发现肺癌行手术治疗后未行放化疗治疗。将患者随机分为两组，两组患者性别、年龄、病程、病理类型等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组治疗方案 患者仰卧位，双手交叉置头顶，真空体模固定体位，依据移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，保证患者、体模和床的位置相对固定。以治疗体位行定位CT扫描，将定位CT重建图像输入三维治疗计划系统。影像所见大体肿瘤体积（GTV）包括复发病灶和纵隔内短径＞1.0cm淋巴结。计划靶体积（PTV）是在GTV基础上周围外扩1.0cm及上下外扩1.5cm所得，包括肿瘤运动范围和摆位误差。设计放疗计划，调整剂量分布，以95%等剂量面覆盖100% PTV 靶体积，取5～6个共面或非共面适形照射野。用剂量体积直方图等剂量曲线及适形指数评价治疗计划，控制脊髓、肺、食管等重要组织及器官的受照剂量，给予6MV-X线照射60～70Gy。化疗方案：采用小剂量TP方案：紫杉醇30mg+顺铂30m g，每周1次，连续5～6w，同步化疗于放疗第一天开始。

1.2.2 对照组治疗方案 常规放射治疗照射范围：在普通模拟机下以治疗体位定位，临床靶区体积（CTV）范围包括复发灶、同侧肺门和纵隔淋巴引流区，边界为CT片肺窗显示大体肿瘤体积（GTV）外放2cm，照射总剂量为肿瘤靶区60～62Gy。化疗方案同治疗组。

1.3 评价标准 按WHO肿瘤放疗评价标准评价，每例完成全疗程后2个月行近期疗效评价，根据治疗前后胸部CT评价肿瘤退缩情况。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失至少维持4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）：肿瘤消退≥50%，至少维持4周且无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤消退＜50%或增大＜25%；疾病进展（PD）：肿瘤增大≥25%或出现新病灶。正常组织急性期放疗反应按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）标准评价。总有效率=CR+PR。化疗毒性按照WHO抗癌药物急性和亚急性毒性表现及分级标准观察评价，分为0～IV级。

1.4 复查及随访 治疗过程中密切观察肺、食管、心脏和射野区内皮肤的早期放射反应，每周查血常规1次，记录早期放射反应、KPS评分、体重下降百分比。治疗后一年内每3个月复查1次，复查项目包括胸片、胸部CT或纤支镜、腹部B超。一年后每6个月复查一次。

表1 两组患者近期临床疗效比较[n（%）]

表2 两组患者1年及2年生存率比较[n（%）]

1.5 统计学处理 所有数据输入Foxbase数据库，使用SPSS16.0进行统计分析，生存率等生存分析采用Kap Ian-Meier法计算，配对资料组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

所有患者均完成治疗疗程，随访至2010年8月随访2年，无患者失访。

2.1 近期临床疗效比较 治疗2个月后，复查胸部CT，经统计学处理，治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为50.0%，治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者生存率比较 两组1年生存率分别为：67.5%、45.0%；2年生存率分别为：52.5%、30.0%。比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 毒性反应 主要的早期放射反应为急性放射性食管炎、骨髓抑制，病人大多能耐受，无需特殊处理。晚期放射反应主要为放射性肺炎和放射性食道炎，心脏、脊髓未观察到晚期放射反应。两组患者早期、晚期放射反应经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

三维适形放疗是目前最先进的放疗技术之一，包括影像三维重建，精确的肿瘤定位，精确的三维计划设计和剂量计算，可靠的体位固定装置，计算机控制的直线加速器实施有效的放疗计划[1]，通过共面或非共面多野或多弧照射，使放射高剂量分布区在三维方向上与肿瘤靶区高度一致，从而使肿瘤靶区在受到照射的同时，周围正常组织得到保护，其越来越多地被应用于晚期无法进行手术治疗的肿瘤患者，尤其是肺癌患者的治疗。

常规放疗由于照射野大，过多的正常肺组织、食管和心脏等重要器官被包括在照射野内，受放射性肺炎等并发症的限制，照射剂量难以有较大的提高。与常规放疗相比，三维适形放疗的优点是能够使高剂量区域集中，减少周围正常组织的受量，改善靶区内剂量的分布和使剂量提高，从而提高局部病灶的控制率，进一步降低了残留肿瘤细胞获得转移能力和发生远处转移的概率，在增加生存时间的同时改善患者的生存质量，尤其适用于高龄、心肺功能差不能耐受手术者[2]。多数研究认为肿瘤同步放化疗在提高局部控制率和远处转移率方面有较好的效果，两者有协同作用，化疗后肿瘤缩小，局部血供改善，乏氧细胞减少，使放射敏感性增加。顺铂具有乏氧细胞再氧合，阻止放射损伤的修复等作用，使放射敏感性增加。紫杉醇对微管的亲和力较强，延长了药物在细胞内的蓄积，延长了半衰期，几乎可以杀死对放射线耐药的全部S期癌细胞，另外，紫杉醇可以减少毒性反应，使患者有较好的耐受性，可以通过改善局部控制和消灭野外微小转移，从而提高生存率[3]。

肺癌三维适形放疗过程中最常见的急性副反应是轻中度放射性食管炎和放射性肺炎，考虑与中央型肺癌治疗中食管的剂量偏高有关，晚期容易出现放射性肺炎，但本组研究汇总未出现III级以上的放射性肺炎。治疗组和对照组毒性反应比较无显著性差异（P＞0.05），提示三维适形放疗联合化疗未增加治疗的毒性反应，是安全有效的。

本组临床研究表明三维适形放疗联合紫杉醇加顺铂化疗治疗局部复发的非小细胞肺癌的近期疗效较好，可以提高局部控制率，延长生存时间，改善生活质量，而且该治疗方法安全，患者可以耐受。

[1]曹炎.老年人晚期非小细胞肺癌患者三维适形放疗疗效观察[J].临床肺科杂志,2010,15（2）：26-270.

[2]周桂霞,陈国雄,赵卫东,等.立体定向放射治疗肺癌的临床探讨[J].解放军医学杂志,2001,26（3）：225.

[3]哈日巴拉,王大鹏,侯斯琴高娃,等.紫杉醇联合顺铂同步放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].实用癌症杂志,2010,5（3）：305-306.