大鼠颈部自体静脉移植模型两种吻合方法的比较

毛张凡，徐小惠，黄 杰，耿 庆，康敢军，吴晓建

（1.武汉大学人民医院胸心外科，湖北武汉 430060；2.华中科技大学同济医院药剂科，湖北武汉 430030）

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前外科治疗冠心病的主要手段。大隐静脉是CABG中使用最多的桥血管。术后移植静脉桥再狭窄是影响其远期疗效的主要原因。现在主要应用动物的静脉与动脉吻合模型来进行再狭窄的研究。在动静脉吻合时，多采用端端间断吻合［1］。本实验中采用改进的2次连续吻合法取得较好效果。

1 材料和方法

1.1 手术器械

9/0带针缝线（polypropylene线）（上海医用缝合针厂）；Carl Zeiss单人双目手术显微镜（德国蔡司光学仪器公司）；显微外科手术器械（上海手术机械厂）；无损伤小动脉夹（上海手术机械厂）。

1.2 模型建立

健康雄性SD大鼠20只，购至同济医学院实验动物学部［合格证号为（SCXK（鄂）2004-2007）］，体重（250～300）g，在屏障系统内正常喂养，自由进食和饮水，实验室12 h照明、12 h黑暗。随机分为间断吻合组和连续吻合组，每组10只。10％水合氯醛腹腔注射麻醉（3 m L/kg）后，1％肝素1 m L/kg腹腔注射肝素化。取仰卧位，颈部备皮，0.5％活力碘消毒，右侧胸锁乳突肌前切口（颈部正中偏右0.5 cm纵行切口），长约3 cm。充分游离颌下腺及胸锁乳突肌后，将颌下腺翻至头侧，便于暴露术野。采用无损伤技术分离颈外静脉备用：分离时不用镊尖沿静脉纵轴滑行分离，因为这样内皮容易由于对血管的牵拉受损。用显微剪沿静脉外膜仔细剪开，逐步分离出静脉。

游离约1.5 cm的颈外静脉后，用9/0缝线结扎近心端。剪断远心端，用低分子肝素小针浅入静脉腔，用1％肝素水轻柔冲洗颈外静脉内血液。剪去针头探入部分静脉段，备用。于同侧胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌之间显露颈动脉鞘，注意保护迷走神经。游离颈总动脉约2 cm，两端以无损伤动脉夹阻断血流。其中近心端上两个动脉夹，防止动脉夹滑落，血管回缩，出血无法控制。于动脉中段，45度斜形剪断，用肝素水如上法冲洗动脉，剪去针头探入部，备用。先行颈外静脉远心端与颈总动脉近心端的端端吻合。剪断近心端静脉，如上法肝素水冲洗，剪去针头探入部分静脉段后，再行静脉近心端与动脉远心端的端端吻合。

吻合方式：

间断吻合：先于动静脉一面的两端各缝一针（假设为6点和12点），打结于腔外，保留一定长度缝线用作牵引。用动脉夹牵引12点端缝线，自行牵引6点处缝线，使吻合口两侧血管壁分开，再吻合中点即3点处。再牵引3点缝线，以此点为端，在3点到6点、6点至12点间视宽度缝合1到2针。此时应避免牵引过度而损伤血管。吻合中点时应避免缝到下面血管壁，打结前可翻转观察下壁有无逢到。如此吻合血管另一面。这样8～10针完成血管初步吻合。同法完成与颈总动脉远端血管吻合。先后开放近、远端血管夹，排气并观察血管通畅及漏血情况。如仅少量渗血，温生理盐水湿棉球轻轻压迫数分钟可止血，如出血较多，则重新上动脉夹，观察吻合口情况，出血部位，酌情加针。动脉夹刚开放时，吻合口处形成湍流，容易出血，待层流形成后，出血则自止，故不宜加针过多，一般1、2针即可。如图1中：A图中为吻合完成时图像，血流通畅；B图为四周后取材时图像，血管通畅（图1，2，3见彩插8）。

连续吻合：于6点和12点处各用一单头带线针缝合一针，打结于腔外，并后保留一定长度尾端用作牵引及与另一缝线打结。用动脉夹牵引12点端缝线，自6点处开始向12点端单纯连续缝合。等间距进针3至4针，与12点尾端缝线打结。此时，只需动静脉壁靠拢即可，连续缝合线不可有张力松弛即可，最后打结时一定不能有张力，否则吻合口会被缝线缩小而至狭窄。同法完成12点至6点的连续缝合。如上完成与颈总动脉远端血管吻合。同上开放动脉夹排气、检查出血。一般不用加针。如图2中：A图为吻合完成时图像，吻合口无狭窄，血流通畅；B图吻合口可见明显狭窄；C图示连续吻合四周后取材时血流仍通畅。

待出血停止，静脉移植血管迅速充盈、红润、随动脉一起搏动良好，则说明血管通畅，将血管复位，消毒后缝皮。

1.3 取材

于4周后麻醉动物，于原颈部切口处剪开皮肤，仔细分离出移植静脉，且两端游离出足够的动脉。观察移植静脉血管，如红润、随动脉搏动则说明通畅；如血管塌陷、苍白、发紫、膨大则说明移植物衰败。如图3中：A图中为间断吻合后四周静脉血管苍白无血流，；B图中间断吻合后4周吻合口两端明显膨大；C图为连续吻合后4周，因吻合口狭窄至静脉血管塌陷并血栓形成。

开胸，于主动脉根部插入5号头皮针并剪开右房，接50 m L注射器缓慢退推入1％肝素水，待回流血颜色变淡而至无色后，换4％多聚甲醛加压注入行标本固定。待大鼠尾巴僵直后，将移植静脉两端动脉结扎后取下泡于装有4％多聚甲醛的青霉素小瓶中固定24 h。石蜡包埋，连续切片（厚5μm），取3张切片行HE染色（图1～3见彩插8）。

1.4 内膜与中膜厚度、面积比

用Image Pro 5.0图像分析系统每张切片随机4个点的内膜与中膜厚度比及血管整体的内膜中膜面积比。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术过程

连续吻合组手术时间约为（50±8）min，明显短于间断吻合的（68±13）min。吻合完毕时，连续吻合出血量较间断吻合少；连续吻合基本不需要加针，而间断吻合平均每只大鼠需加1～2针。

2.2 血流通畅情况

所有大鼠无意外死亡。吻合完成时血流均通畅。术后4周，间断吻合组有1只静脉桥衰败，两端膨大；连续吻合组有2只静脉桥苍白、塌陷，均为吻合口严重狭窄。

2.3 新生内膜情况

光镜下静脉桥管壁均增厚，新生内膜增生明显，中膜增厚。两组内膜与中膜的厚度及面积比，没有显著性差异（表1）。

表1 间断吻合和连续吻合组各项指标如下，（x—±s，n=7～10）Tab.1 Comparison of some parameters of interrupted suture and twice continuous suture amastomosis

3 讨论

自1969年首次应用大隐静脉桥进行冠状动脉旁路移植术以来［2］，虽然冠脉外科各种新技术不断涌现，由于大隐静脉取材方便、数量充足、吻合容易仍然是最常用的血管桥。但静脉桥术后会因新生内膜增生、粥样斑块形成、血栓形成等发生再狭窄，其术后1年的堵塞率约12％，10年通畅率不及50％［3］。这促使人们不断地通过动物实验来研究其机制和防治手段。实验性自体静脉移植模型多种多样，血管桥主要为颈外静脉、大隐静脉或下腔静脉，移植部位多在颈动脉、腹主动脉或股动脉［4-6］。其中，大鼠的颈外静脉端端吻合至颈总动脉能较好的模拟静脉桥再狭窄的病理生理过程。血管吻合方法主要有连续吻合、间断吻合、Cuff套管法［7］。

从静脉血管的获取，到移植入动脉系统中，桥血管壁都会受到不同程度的损伤，术中静脉内膜损伤，以及外膜滋养血管闭塞或离断引起的缺血、缺氧，均可影响移植静脉管壁的结构和功能。本实验中用显微剪无损伤分离血管，这样虽然早期容易误伤血管，但熟练后基本上不会误伤血管，且对血管零牵拉及保留血管外膜的滋养血管。对静脉轻微的牵拉即可造成静脉内皮的损失，而且静脉受刺激后会收缩而至管径变小不利于后面的血管吻合，无损伤分离可以避免血管内皮的损伤和收缩。

本实验中采取的2次连续吻合方法与单纯连续吻合方法简便易行。单纯连续吻合单人操作时当缝完一半转面后不易暴露不易操作，造成误缝，且容易将缝线收紧；若不收紧，由于距离较长，最后又难以收紧，因此成功率低。本实验中所采取的2次连续吻合法，由于两端各缝一针，可作牵引线，易于暴露，可一人操作完成。本法由于暴露清楚，不会造成误缝后壁；由于每次只连续缝合血管半周，便于即时观察缝线松紧，及时调整也便于调整。依术者经验，一面中间以缝合3～4针为宜；缝线宜松不宜紧，以两侧血管壁靠拢为宜，否则容易造成吻合口狭窄；术者不宜牵引带针缝线，否则容易不自觉中将缝线收紧；且最后打结时，注意不要收紧缝线。此法缝完一面，可翻转缝合下一面，不会有收紧缝线之虞。因此，此法克服了单纯连续吻合不易暴露、不易操作、不易调整缝线的弊端。

由实验结果可以看到，相比间断吻合，连续吻合用时更短，出血更少，操作更简便。间断吻合一般打结剪线8～10次，而连续吻合2次；间断吻合开放后多需加针，找出血点加针不仅出血较多而且费时困难。但连续吻合比间断吻合对术者要求更高，吻合口容易被缝线缩窄。一般需先掌握间断吻合法再尝试连续吻合。连续吻合更易造成吻合口的狭窄，特别是初期对缝线松紧程度的把握不确切。以术者经验，一旦熟练后基本上较少发生吻合缩窄。开放后静脉桥充盈好、搏动好，但并不能排除吻合口狭窄。早期练习时可术后一周时观察一下桥血管，了解血管情况。

结果显示，两种方法4周后静脉血管的再狭窄程度类似，说明两法的造模效果类似。因此，采用任何一种方法对实验结果没有影响。吻合方法的选择，取决于实验的需要和术者的习惯。

［1］连锋，朱洪生，郑家豪，等.冠状动脉旁路术后静脉桥狭窄模型的建立［J］.上海实验动物科学，2002，22：89-91.

［2］Favaloro RG.Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease.Operative technique.J Thorac Cardiovasc Surg.1969，58（2）：178-185.

［3］Fitzgibbon GM，Kafka HP，Leach AJ，et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome：angiographic follow-up of 5，065 grafts related to survival and reoperation in 1，388 patients during 25 years［J］.JAm Coll Cardiol，1996，28（3）：616-626.

［4］刘苏健，邓勇志，马捷.大鼠血管移植模型的建立及改进［J］.山西医科大学学报，2007，38（10）：955-957.

［5］刘永志，葛建军，林敏，等.改良"cuff"法建立大鼠自体静脉移植动脉化模型［J］.安徽医药，2010，14（5）：560-562.

［6］罗俊辉，邹良建.静脉桥血管外支架的研究［J］.国际心血管病杂志，2006，33（4）：223-225.

［7］Kloppenburg GT，de Graaf R，Grauls GE，et al.Chlamydia pneumoniae aggravates vein graft intimal hyperplasia in a rat model.BMC Microbiol.2007，6（7）：111.