血液真菌感染的菌群分布及耐药性分析

王艳玲，张丹晔，孙继梅，张智洁，周秀珍，郑伟，刘勇

（中国医科大学 1.附属盛京医院检验科，沈阳 110004；2.第92期临床医学系7年制，沈阳 110001）

血液真菌感染的菌群分布及耐药性分析

王艳玲1，张丹晔2，孙继梅1，张智洁1，周秀珍1，郑伟1，刘勇1

（中国医科大学 1.附属盛京医院检验科，沈阳 110004；2.第92期临床医学系7年制，沈阳 110001）

目的了解本院血液真菌感染的菌种分布和耐药情况，为临床用药提供依据。方法 血培养采用BD9120全自动血培养仪，分离培养采用沙保弱培养基，鉴定采用科玛嘉念珠菌显色培养基及API20C酵母样真菌鉴定板，药敏试验采用ATB FUNGUS 3微量稀释板。结果 29801份血培养共分离出真菌236株，分离率0.79%，其中白假丝酵母菌110株（46.61%），近平滑假丝酵母菌60株（25.42%），光滑假丝酵母菌35株（14.83%），热带假丝酵母菌12株（5.08%），其他（新生隐球菌、阿萨丝孢酵母、其他酵母菌、丝状真菌）19株（8.05%），未分离出克柔假丝酵母菌；光滑假丝酵母菌和阿萨丝孢酵母对氟康唑为剂量依赖敏感，假丝酵母菌属其他种对氟康唑等5种抗真菌药物MIC50、MIC90均在敏感范围。结论血液真菌感染分离株多数为假丝酵母菌属真菌，除光滑假丝酵母菌外该属真菌对氟康唑等常用抗真菌药物敏感。

血液感染；病原真菌；耐药性

近年来随着广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床的广泛应用，器官移植及导管技术的活跃开展以及艾滋病、糖尿病发病率不断上升，免疫受损患者不断增多，深部真菌感染和真菌性血流感染的发生率呈逐渐上升的趋势，其发病率和死亡率居高不下，严重威胁着患者的生命［1］。为了解血液真菌感染的菌群分布和耐药情况，本研究对我院血液培养分离出的真菌进行了菌种鉴定和药敏统计分析。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2007年1 月至2010年5月于我院检验科血细菌培养、血真菌培养分离出的真菌。

1.2 培养基和抗生素

1.2.1 分离培养基：血培养采用美国BD 9120全自动培养仪及配套血液增菌培养基，法国生物梅里埃公司生产的沙保弱琼脂培养基。

1.2.2 鉴定培养基：法国科玛嘉念珠菌显色培养基，法国生物梅里埃API20C酵母菌鉴定板。

1.2.3 药敏培养基：法国生物梅里埃ATB FUNGUS 3真菌药敏微量稀释版。

1.2.4 抗生素：5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC），两性霉素 B（amphotericin B，AMB），氟康唑（fluconazole，FCA），伊曲康唑（itraconazole，ITR），伏立康唑（voriconazole，VRC）。

1.3 质控株

平假丝酵母菌ATCC22019。

1.4 方法

1.4.1 分离培养：血细菌培养、血真菌培养瓶阳性报警，直接膜涂片，革兰染色查见真菌孢子或菌丝后转种沙保弱培养基和科玛嘉念珠菌显色培养基，（35±1）℃孵箱中 24～48h。

1.4.2 菌种鉴定：科玛嘉念珠菌显色培养基生长翠绿色为白假丝酵母菌，蓝色为热带假丝酵母菌，紫色为光滑假丝酵母菌，粉红色、边缘模糊且有绒毛为克柔假丝酵母菌，无色或颜色不明显由API20C酵母菌鉴定板鉴定到种。丝状真菌根据菌落形态、颜色、温度生长试验及镜下孢子、菌丝形态特点等鉴定到种［2］。

1.4.3 药敏试验：采用ATB FUNGUS 3真菌药敏微量肉汤稀释板检测5种药物的最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）。丝状真菌未做药敏。

1.4.4 药敏判读：按美国临床实验室标准化委员会M27-A3判定标准判读。

2 结果

2.1 菌种分布

29801 份血培养共分离出细菌2422株，真菌236株，真菌分离率0.79%，占血培养阳性标本的8.9%。分离出的真菌构成比：白假丝酵母菌110株（46.61%）、近平滑假丝酵母菌60株（25.42%）、光滑假丝酵母菌35株（14.83%）、热带假丝酵母菌12株（5.08%）、新生隐球菌5株（2.12%）、其他酵母菌10株（4.24%）、丝状真菌3株（1.27%）、阿萨丝孢酵母1株（0.42%）。

2.2 科室分布

236株真菌最多为外科ICU，86株（36.44%），其他科室依次为胃肠外科35株（14.83%）、肝胆胰肿瘤外科29株（12.29%）、其他外科（包括肝胆脾外科、泌尿外科、胆道血管外科、胰腺甲状腺外科、肝胆乳腺外科、普外科、胸外科、手外科、肛肠外科）39株（16.53%）、肾内科16株（6.78%）、感染科7株（2.97%）、血液科7株（2.97%）、其他科室共计17株（7.20%）。

2.3 时间分布

2007年1 月至2010年5月每年血培养真菌分离株数及构成比见表1。

2.4 药敏试验

233株酵母菌样真菌对5种抗真菌药物的敏感性见表2，3株丝状真菌未做药敏。

表12007年1月至2010年5月每年分离培养的真菌株数及构成比T a b.1P r o p o r t i o n a n d s t r a i n a mo u n t o f f u n g u s a n n u a l l y f r o mJ a n u a r y 2007t o Ma y 2010Fungi Bacterial Fungi/fungi+bacterial C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis Other fungus（n） （n） （%） ［n（%）］ ［n（%）］ ［n（%）］ ［n（%）］ ［n（%）］2007.01-2007.12 20 380 5.0 8（40.0%） 5（25.0%） 2（10.0%） 3（15.0%） 2（10.0%）2008.01-2008.12 73 800 8.4 31（42.5%） 21（28.8%） 10（13.7%） 5（6.8%） 6（8.2%）2009.01-2009.12 101 892 10.2 51（50.5%） 24（23.8%） 16（15.8%） 4（4.0%） 6（5.9%）2010.01-2010.05 42 350 10.7 20（47.6%） 10（23.8%） 7（16.7%） 0（0） 5（11.9%）Time表2233株酵母菌对5种抗真菌药物的MI C50和MI C90（μg/ml）T a b.2MI C50a n d MI C90o f 233c a n d i d a t o 5a n t i f u n g a l（μg/ml）Category Strain 5-FC AMB FCA ITR VRC MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 C.albicans 110 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 ≤1 1 ≤0.125 0.125 0.06 0.125C.parapsilosis 60 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 ≤1 1 ≤0.125 0.125 ≤0.06 0.06C.glabrata 35 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 8 32 0.125 0.5 0.06 0.06C.tropicalis 12 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 1 2 0.125 1 0.06 0.25Cryptococcus neoformans 5 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 1 2 ≤0.125 0.125 ≤0.06 ≤0.06Trichosporon asahii 1 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 16 16 1 1 0.5 0.5Other yeasts 10 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 ≤1 1 ≤0.125 0.125 ≤0.06 0.06Total 233 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 1 4 ≤0.125 0.125 0.06 0.06Other yeasts includeCandida lusitaniae，Rhodotorula glutinis，Candida sphaerica，Candida famato，Candida guilliermondii，andCandida guillier.MIC range of 233candida to 5antifungal：AMB≤0.5～2μg/ml；5-FC≤4～32μg/ml；FCA≤1～128μg/ml；ITR≤0.125～1μg/ml；VRC≤0.06～1μg/ml.Only MIC90ofC.glabratain area of susceptible-dose dependent（S-DD）in Candida sp，MIC50and MIC90of other species to 5antifungal such as fluconazol were in susceptible range.

3 讨论

随着免疫受损患者的不断增加，真菌血流感染患者也在不断增加。我院2007年1月至2010年5月29801份血培养中共分离出细菌2422株，真菌236株，真菌分离率0.79%，占血培养阳性标本的8.9%。真菌分离数及构成比呈逐年上升趋势，尤其是2008年和2009年明显上升，一方面是由于血液真菌感染的发生率在上升，另一方面与临床对血培养的重视程度和检测技术的不断提高有关。真菌血流感染分离最多的仍是白假丝酵母菌（46.61%），其次近平滑假丝酵母菌（25.42%）、光滑假丝酵母菌（14.83%）、热带假丝酵母菌（5.08%），在非白假丝酵母菌的文献报道中热带假丝酵母菌最多［3～5］，而我院以近平滑假丝酵母菌最多。有文献报道［6，7］近平滑假丝酵母菌的感染常常与导管相关，由此可见导管技术的应用是真菌感染易感因素之一。我院真菌感染科室分布以外科为主（近80%），外科ICU最多，其次胃肠外科、肝胆胰肿瘤外科、其他外科、肾内科、感染科、血液科等，与栗方等［8］报道一致。表明临床免疫功能低下、长期应用免疫抑制剂、胃肠肿瘤术后及内置导管、透析等具有高危因素的患者机会性真菌病的发生率增加，提示相关科室要注意真菌血流感染的可能性。

我们还从血培养中分离出3株丝状真菌，1株马内菲青霉菌分离自艾滋病患者血培养，虽然马内菲青霉病在我国以广西、香港地区发病最多，且以艾滋病患者感染为主［2］，但随人员的频繁流动和艾滋病患者的不断增加，全国各地均可有发病患者，我们对此病应加强认识。1株串珠镰刀菌分离自中性粒细胞低下患者血培养，1株毛霉菌分离自重症感染患者血培养，培养出此2株菌时患者已死亡，可见丝状真菌引起血流感染病情更加危重。

在深部真菌感染治疗上氟康唑仍是临床上最广泛使用的抗真菌药物，但对光滑假丝酵母菌有限［6］。我们的检测结果显示光滑假丝酵母菌MIC90是32μg/ml，40%分离株在剂量依赖性敏感区域，其余假丝酵母菌分离株对氟康唑MIC90在敏感区域，因此血液酵母菌感染可首选氟康唑经验性用药，本检测中未分离出对氟康唑天然耐药的克柔假丝酵母菌；伊曲康唑主要用于治疗黏膜念珠菌感染的患者，尤其是之前使用氟康唑无效的患者，目前对于使用伊曲康唑治疗侵袭性念珠菌病的临床研究较少［6］；伏立康唑具有广谱抗真菌活性，杀菌活性较好，作用机制与三唑类相同，其抗真菌活性是氟康唑的10～500倍［2］，患者耐受性较好，可用于克柔假丝酵母菌、氟康唑耐药假丝酵母菌及伏立康唑敏感的光滑假丝酵母菌感染的治疗；5-氟胞嘧啶体外MIC90结果较低，敏感性较好，但5-氟胞嘧啶受限于药物的毒性和单用时易出现耐药，用药时最好与两性霉素B或三唑类药物联合应用确［2］；本组结果两性霉素B的MIC90均≤0.5μg/ml，对绝大多数真菌均有抗菌活性，也可用于丝状真菌的治疗，但两性霉素B常常易引起输液反应及毒副反应，尤其是肾损害［2，9］，应根据患者病情慎重用药。由于真菌感染复杂，体内存在多种影响因素，体外药敏试验结果可能与体内疗效存在一些差异，因此临床医生可根据药敏结果结合疗效调整用药。

对血液真菌败血症患者，鉴别菌种、了解耐药性、早期诊断和治疗对挽救患者生命至关重要；然而血液真菌培养周期较长，单凭血液真菌培养临床用药可能错过最佳治疗时机。对具备发生真菌感染的高危因素、临床表现、体征、真菌寄殖证据，达到经验性早期治疗标准的［10］，临床医生可经验性早期治疗，如考虑到导管相关性感染迹象，应及时拔出导管，可降低真菌感染的死亡率。

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［9］吴东红，安峻峰．干扰素预防多发性骨髓瘤并肺部真菌感染的临床观察［J］．广东医学院学报，2000，l8（3）：313.

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（编辑陈 姜，英文编辑王又冬）

Distribution and Drug Resistance of Fungi Infection in Blood

WANG Yan-ling1，ZHANG Dan-ye2，SUN Ji-mei1，ZHANG Zhi-jie1，ZHOU Xiu-zhen1，ZHENG Wei1，LIU Yong1
（1.Department of Clinical Laboratory，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.The 92th Class，7-year Program，Faculty of Clinical Medicine，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo study the distribution and drug resistance of fungi in blood and provide the evidence for clinical therapy.MethodsThe blood was cultured with BD9120.The fungi were isolated with the SDA and CHROM agar colored medium and identified with API20C.The susceptibility test was then performed with FUNGUS 3micro dilution plate.ResultsTotally 236fungi strains were isolated from 29801blood specimen，the isolation rate was 0.79%.The prevalence ofC.albicanswas 110（46.61%），C.parapsilosis60（25.42%），C.glabrata35（14.83%），C.tropicalis12（5.08%），others（Cryptococcus，Trichosporon asahii，other yeast，filmentons fungus）19（8.05%），noC.Kruseiwas isolated.Susceptible-dose dependent（S-DD）to fluconazol was found inC.glabrataandTrichosporon asahii，MIC50and MIC90of other candida species to 5antifungal drugs as fluconazol were in susceptible range.ConclusionThe majority of fungi isolated from blood were candida species，which were susceptible to antifungal drugs，such as fluconazol，exceptC.glabrata.

blood infection；pathogenic fungi；drug resistance

R379.4

A

0258-4646（2011）02-0175-03

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.020

王艳玲（1968-），女，主管技师，本科.

刘勇，E-mail：liuy@sj-hospital.org

2010-09-20