手术治疗高眼压状态下原发性闭角型青光眼的临床意义

尚琳

手术治疗高眼压状态下原发性闭角型青光眼的临床意义

尚琳

目的 探讨持续高眼压状态下行原发性急性闭角型青光眼的手术方法及治疗效果。方法对 20例(22只眼)高眼压用药物控制不良的原发性急性闭角型青光眼患者行穿刺降眼压联合。结果本组术后大多数保留了较好的视力,22只眼中 19只眼眼压控制在 10～21 mm Hg,3只眼加用降眼压药物眼压控制正常。结论 对持续高眼压下用药治疗效果不理想的原发性急性闭角型青光眼,应及早行手术治疗,以防视功能进一步受损及视力不可逆永久性丧失。持续高眼压状态下原发性急性闭角型青光眼行复合式小梁切除术是首选的、可行的、安全、有效的。

高眼压;原发性闭角型青光眼;降眼压;小梁切除术

急性闭角型青光眼式眼科常见的急症之一。急性闭角型青光眼应及早选择手术,不过原则上手术之前应该把患者的眼压控制在基本正常水平。但是临床上有些急性闭角型青光眼患者应用了多种降眼压药物也没有把眼压控制正常水平。这时候因眼压高而没有不及时选择手术治疗,将对眼组织造成不可逆性永久性损害,导致视力下降以及完全失明。复合式小梁切除术即前房穿刺缓慢放房水联合滤过性手术小梁切除术是目前治疗原发性闭角型青光眼常用手术方式。我科在术前充分准备的情况下,又不失时机地尽早对以上 20例患者行复合式小梁切除术,取得了比较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 20例(22只眼),其中男 7例,女 13例,男女之比1:1.5,年龄45～76岁,平均 64.3岁,入院前高眼压病程为1～7 d,均两种以上的降眼压药物治疗,入院后经 1～3物治疗后,19只眼眼压仍高于40mm Hg,其余3只在21～39mm Hg,视力无光感 1眼,光感～眼前数指 8眼,0.01～0. 1者11眼,＞0.12～0.25者2眼,瞳孔均散大固定。本组患者经裂隙灯、房角镜检查均为前房角粘连超过2/3周。

1.2 手术方法 术前30 min亏快速静脉滴注20%甘露醇250m l,常规应用镇静剂及抗生素,用 2%的利多卡因球周或者球后麻醉。在眼科手术显微镜直视下,上直肌缝线牵引固定眼球。在上方距角膜缘 8～10mm处做以角膜缘为基底的结膜瓣暴露巩膜,充分止血后做 1/2～1/3巩膜厚度的巩膜瓣3mm×4mm。10点透明角膜缘处行前房穿刺缓慢放出房水以降低眼压至Tn。结膜瓣、巩膜瓣下放置0.2～0.4mg/ml丝裂霉素C棉片3～5min,用生理盐水100ml反复冲洗干净。再由原穿刺口轻压后唇,切不可压迫挤压眼球,放出房水至眼压 T-1,常规小梁切除,用 10-0尼龙线缝合巩膜瓣四针,在巩膜瓣顶角部固定缝合 2针,两侧各置调整缝线 1针并调整滤过量,有两针为可调节缝线,前房形成后原位缝合Tenon囊和结膜瓣。球结膜下注射庆大霉素、地塞米松。

2.3 术后处理 术后常规换药、抗生素、皮质类固醇、散瞳剂治疗,每日观察眼前段和眼底的情况,并根据术后滤过泡形态功能、术后眼压、前房形成是否稳定,于术后两周左右在表面麻醉下分次拆除可调节缝线,同时,酌情早期进行眼球按摩,调整滤过量。

2 结果

2.1 并发症 本组手术均顺利完成。反应性虹膜睫状体炎7只眼,前房出血 1只眼。经对症处理后上述症状于术后 3～7 d缓解。术中未出现爆发性脉络膜上腔出血、玻璃体脱出、恶性青光眼等严重并发症。

2.2 眼压 随访 2～6个月,不用任何降眼压药物,眼压控制在10～21mm Hg者17例占 77.27%,加用局部降眼压药物眼压控制在10～21mm Hg者5例占22.72%。

2.3 视力 随访 2～6个月,视力较术前相比,16只眼明显提高,占72.72%;6只眼视力不变,1只眼视力下降。视力不变者与术前高眼压持续时间较长,视神经受损有关,视力变化见表1。

表1 术前、术后视力的变化

3 讨论

3.1 持续高眼压下行滤过手术的必要性 原发性急性闭角型青光眼是眼科常见的急症之一,对持续高眼压、急性闭角型青光眼眼压高达 40mm Hg,应用各种降低眼压措施眼压变化在 8mm Hg以内者,我们将其定为青光眼高眼压持续状态。眼压水平越高,持续时间愈长,视功能损害越严重,持续过久的高眼压使眼组织特别是视神经遭受严重破坏,造成视神经不可逆性损伤,严重者使视力完全丧失。一般认为,手术前使用药物将眼压降至正常或接近正常者手术成功率可达 90%,而持续高眼压状态下进行滤过手术危险性大,并发症多,手术效果也不理想,高眼压时手术成功率仅为 50%[1]。因此,在充分地使用药物治疗的情况下,仍然持续高眼压的青光眼患者,应该及时进行手术治疗,以使视网膜和视神经的损害降到最低限度[2]。研究发现,视野由接近正常到严重丧失的青光眼患者中,手术延误是最重要的单一因素[3],延长手术往往给患者带来不必要的痛苦和严重的不可逆的视功能的损害,并增加手术的危险性和并发症。因此原发性急性闭角型持续高眼压青光眼,应在充分的使用降眼压药物治疗的情况下,不管眼压能否得到理想控制的患者,要及时选择手术治疗,以便减少眼组织的损害,挽救视功能。

3.2 持续高眼压状态下进行滤过手术可行性和注意事项

高眼压状态下进行内眼手术易引起脉络膜暴发性出血、眼内出血、脱离、恶性青光眼等并发症。主要是因为高眼压状态下,眼部充血明显、毛细血管扩张,在切开前房时眼压骤降,毛细血管破裂所致眼内出血。另外可能由于高眼压状态下,眼部的炎症较严重,睫状环水肿以及术后眼前段结构的改变,手术后容易发生恶性青光眼。因持续高眼压下行滤过手术的危险性较大,并发症多,手术有的及早进行,为了手术顺利完成,应注意以下几点:①手术前应充分降低眼压;②前房穿刺 1～2次,缓慢放房水,最好使术前眼压正常或接近正常,前房穿刺是在作小梁切除术之前;③充分止血,局部冲洗,以减少术后组织之间的粘连,瘢痕形成;④熟练掌握手术方法和手术技巧;⑤丝裂霉素C能有效地抑制成纤维细胞的增殖,减少滤过瘢痕形成,提高手术成功率[4];⑥加强术后管理和术后用药。

3.3 要有早期选择手术观念和手术疗效 由于加强术前准备、有及早手术观念、注意手术技巧及术后治疗等,本组病例,术中术后均未出现爆发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼等严重的并发症。随访 2～6个月,22只眼不用降眼压药物,眼压在10～21mm Hg,占77.27%,加用局部降眼压药物眼压控制在10～21mm Hg者5例占22.72%;视力较术前相比,16只眼明显提高,占72.72%。总之,对于原发性急性闭角型青光眼持续高眼压状态的患者,必须积极行手术治疗,只要术前考虑充分降眼压,术法精细,术后注意观察,行复合式前房穿刺可控性缓慢放房水联合小梁切除术是必需、安全、可行、有效的。

[1] Renard J.Treatment of acute angle closure glaucoma.Fr Ophthalmol,2004,27(6):701.

[2] 吴玲玲.青光眼手术时机的选择.眼科,2007,16(1):14.

[3] 张久兴.药物不能控制的青光眼在高眼压时行抗青光眼手术的探讨.中国实用眼科杂志,1988,6:392.

[4] 杨培增,陈家祺,葛坚,等.眼科学基础与临床.北京:人民卫生出版社,2006:571-586.

471003河南科技大学第一附属医院