紧急床边心脏起搏器安置术电极静脉入路的研究①

,,,,

(广西钦州市第二人民医院心内科,广西 钦州 535000 E-mail：wzj0777@126.com)

经静脉置入临时心脏起搏器是对严重心动过缓、传导阻滞、心脏停搏等情况所进行的一种安全有效的抢救措施[1]。紧急床边起搏是指病情危重,患者不能搬动,只能在床边没有X线设备的情况下进行的一种紧急临时起搏[2]。经静脉紧急床边心脏起搏,由于无X线指引,操作带有一定盲目性,起搏电极有时不易到位,起搏电极到位与否是成功起搏的关键。目前国内虽有多种经静脉置入起搏电极的路径,但有些路径往往因插管成功率低、手术时间长而影响其疗效,不利于紧急危重患者的抢救。采用哪种静脉入路更简便、快捷,目前国内尚少有相关文献报道。因此,寻找紧急床边心脏起搏快速有效的静脉入路是当今心内科领域亟待解决的问题之一。我院自2008年开始对三组不同的静脉入路进行对比分析,旨在探讨行紧急床边临时心脏起搏器安装术快速有效的最佳电极静脉入路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2008年1月～2010年3月期间在我院行紧急床边临时心脏起搏器安装术的患者150例,入选标准：心室率≤40次/min和(或)R-R间期＞3.0s,伴有严重血流动力学障碍,阿-斯综合征发作,使用药物治疗效果差或明确诊断心搏骤停时间≤8min并立即行心肺复苏术(CPR)和进一步生命支持者。排除标准：全身动脉钙化严重、锁骨下动脉弯曲、胸廓成形术后血管走行变异及既往有大血管异常病史和有出血性疾病、严重肝肾功能不全的患者。将150例患者随机分为左锁骨下静脉组(A组)、右颈内静脉组(B组)和右股静脉组(C组),各组50例。三组患者年龄、性别分布、原发疾病、心搏骤停时间、生命支持时间等构成比差异无显著性(P＞0.05),见表1。所有操作均由第二、第三作者完成,2位操作者均是导管室具有丰富深静脉穿刺经验者,不存在因个体操作者的差异。

表1 三组患者一般资料比较 (每组n=50)

1.2 操作方法

1.2.1 设备 起搏器使用英国APC公司生产的EV4543型临时起搏器和美国巴德国际公司生产的007153P电极,NEC公司2100型心电图机,深圳迈瑞P-M9000心电监护仪。

1.2.2 操作方法 选择左锁骨下静脉、右颈内静脉和右股静脉,采用Seldinger法穿刺,穿刺成功后送入起搏电极,尾端再连接临时起搏器,开启临时起搏器,调整起搏器感知灵敏度,以高于患者自身心率10～15次/min的频率起搏(一般取60～80次/min为基本频率),电流3～5mA,电压为5V,在起搏状态下缓慢送入起搏电极,在心电监护下缓慢推送、旋转电极导管,借体表起搏心电图判断电极头位置,通过观察室早出现的方法来确定导管是否进入右心室,导管进入一定深度(成人约35cm)激惹的室早,作为导管进入右心室位置的标志,再进一步结合体表起搏心电图形的标志作为定位方法,如果心电监护仪显示有室性早搏,表明电极已跨过三尖瓣进入右心室,在出现起搏心律后至理想的起搏图形,测定起搏阈值,起搏阈值在1.0V左右即可,退出鞘管,在退出鞘管后,固定好起搏电极的体外部分做好恒定起博。如不能起搏,则将起搏电极与监护导联相接,在心电监护下缓慢推进,一旦出现高大QRS波群,伴有恒定的ST段抬高,即可确定已进入右心室并接触心内膜,可按前述方法行右室心内膜起搏。如果电极一次不能到位或有明显阻力时退出电极重新进入或更换导管。为减少电极脱位及感染并发症,术中应尽量定位理想,严格无菌操作,观察和记录第一次心室被起搏时的导管深度,观察导管调整时心电图图形变化,常规测试起搏阈值和记录导管深度。术后常规进行连续心电监护,观察起搏功能状态和描记12导联起搏心电图,根据起搏心电图确定起搏部位。于术后行床边X线胸片观察起搏电极的位置及有无气胸、血胸等并发症发生。

1.3 评价指标

1.3.1 起搏成功率 从静脉穿刺开始至置入导管到体表起搏心电图满意或虽反复置入导管数次但仍较顺利地起搏定为成功。

1.3.2 操作总时间 穿刺针穿破皮肤至成功起搏所需时间。

1.3.3 起搏耗时 从置入起搏电极导管至成功起搏所需时间。

1.3.4 成功起搏的置管次数 起搏电极导管置管1次成功不更换导管,置管1次不成功更换导管数≥3次。

1.3.5 并发症 导管移位、心肌穿孔、导管断裂、心律失常、感染、动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓、误穿刺动等。

2 结果

三组成功起搏的病例术后经床边胸片证实导管头位置与体表起搏心电图定位一致,其中A组右室心尖部起搏49例,B组41例,C组32例,其余为右室流入道和右室流出道起搏。起搏器留置时间最长240h,最短20h。三组起搏成功率、操作总时间比较,A组明显优于B组和C组(P＜0.01),A组并发症发生率低于 C组(P＜0.01),见表2。起搏耗时、成功起搏的置管次数比较,A组均优于B、C组(P＜0.01),见表3。

表2 三组起搏成功率、操作总时间及并发症发生率比较

表3 三组静脉穿刺时间、起搏耗时、成功起搏的置管次数比较

3 讨论

3.1 紧急床边心脏起搏器左锁骨下静脉入路的优缺点 在X线透视下安置临时起搏器是一项简单技术,但临床上常遇到一些危重病例不能搬动只能选择床边安置临时起搏器,这就给操作带来困难。我们的体会是：静脉穿刺不是主要障碍,A组静脉穿刺成功率较高达98%以上,B组次之,为82%;C组位居第三,为64%,主要差别在于穿刺成功后起搏电极导管顺利到达右心室的技术。急诊抢救垂危患者特别是心跳骤停的患者对置入电极的手术操作时间要求较高,最好在数分钟内完成,否则,患者的心脏因缺氧时间过长将无法起搏,或起搏后变成植物人。所以,选择操作省时、迅速及安全、起搏稳定的电极静脉入路尤其重要。国内朱纯石[3]最早报道,用带引导钢丝的临时起搏导管经左锁骨下静脉插管行心脏起搏,操作方便迅速,其认为左锁骨下静脉至右心室的解剖为一自然弧度,易于导管进入右心室,从插管至有效起搏所需时间比其他路径有较大缩短,常能在5min内完成,为抢救患者赢得了时间。本组研究也证明了这一点,左锁骨下静脉组临时起搏器安置时间,从锁骨下静脉穿刺开始到起搏电极到位最快为2min,最慢为6min,平均时间为5.01min。由于解剖关系锁骨下静脉较为粗大、变异性小,以骨性标志定位易于穿刺,其路径短电极容易送入右心室,左侧入路又利于电极跨过三尖瓣。因此,即使在无X线透视下该路径置管法均具有安全、快捷、可在最短时间内达到理想的起搏效果,明显提高导管一次性到位提高起搏成功率,减少置管次数及导管移位,缩短手术时间等优点,同时还容易护理,不影响患者大小便及下肢活动,在紧急CPR时可以不需换体位,对气道和胸外按压影响最小[4]。虽然锁骨下静脉穿刺最可能出现气胸、血胸,发生率为1%～3%[5～7],我们认为只要严格遵守操作规程,上述并发症是完全可以避免的。本组50例患者行锁骨下静脉穿刺均可在1min内一次完成,穿刺点选择在锁骨中点下方或略偏外处,使置入的穿刺鞘管与锁骨下静脉的角度不至于太大,避免起搏电极易于进入左颈内静脉的缺点及发生气胸、损伤胸导管等并发症发生。本组50例患者行锁骨下静脉穿刺未发生过一例气胸及血胸、感染等并发症,证明锁骨下静脉穿刺是安全的,除1例心脏停搏时间太长,对电刺激无反应,1例起搏成功后因心力衰竭死亡外,其余均度过急性期。因此,采用左锁骨下静脉入路特别适用于床边紧急临时起搏。

3.2 紧急心脏起搏器安装右颈内静脉入路的优缺点 右颈内静脉具有穿刺点体表定位清楚、血管腔大易穿刺的优点,但缺点是由于右颈内静脉与上、下腔静脉之间几乎呈一条直线,直接推送电极导管易到达下腔静脉,导管不容易送入心腔,导致操作时间长,同时操作时易增加颈动脉窦压力进一步加重心动过缓,对气管插管的患者操作困难,患者的活动也相应受限,起搏电极和鞘管不易固定,易出现电极移位,对气管切开的患者很难保证置管时的无菌操作。

3.3 右股静脉入路的优缺点 右股静脉入路其特点为血管粗穿刺易成功,操作时不影响CPR,但股静脉距离心脏太远,从股静脉到右心室尖部入路有众多血管分支,要经过髂内静脉、肾静脉等多处静脉分叉处,下腔静脉与三尖瓣环之间存在一定的角度,在没有X线透视的情况下其成功率不高,且耗时过长,对心脏骤停的患者失去了股动脉博动穿刺的标志,无法穿刺及起搏,不利于紧急危重患者的抢救,同时置管后影响患者的活动,影响患者大小便,易感染和有静脉血栓形成的危险性增加以及导管不易固定等缺点,显然不宜作为紧急床边临时心脏起搏的首选路径。

总之,选择适合患者的静脉入路是床边紧急起搏成功的关键。只要静脉置入起搏电极顺利,大多数可在2min左右完成有效起搏。我们的体会是行紧急床边临时心脏起搏器安装术,选择左锁骨下静脉入路不需要特殊器械、简单、快速、易操作,在临床中可首选,其次是右颈内静脉。临床上原则上根据患者的具体病情,医院的设备条件,抢救环境和自身技术水平选择,保证迅速有效起搏,以提高危重患者的抢救成功率。

[1]陈新,孙瑞龙,王方正.临床心电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社,1997：801-814.

[2]陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1994：554.

[3]朱纯石.介绍两种紧急床边心脏起搏的方法[J].中国急救医学,1994,14(2)：20.

[4]张宪,何忠杰,赵晓东,等.深静脉穿刺置管的方法[J].中国急救医学,2007,5(5)：425.

[5]Aggarwal RK,Connelly DT,Ray SG,et al.Early complications of permakers implantation：no difference between dual and single chamber systems[J].Br Heart J,1995,73(6)：571-575.

[6]Chauhan A,Grace AA,Newell SA,et al.Eealy complications after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation[J].PACE,1994,17(1Pt.Ⅱ)：2012-2015.

[7]Parsonnet V,Bernstein A,Lindsay B.Pacermaker-implantation complication rates：an analysis of some contributing factors[J].J Am Coll Cardiol,1989,13(4)：917-921.