卡前列素氨丁三醇防治乙肝产妇剖宫产产后出血的临床研究

蒙春莲 潘莲花

卡前列素氨丁三醇防治乙肝产妇剖宫产产后出血的临床研究

蒙春莲 潘莲花

目的观察卡前列素氨丁三醇对防治乙型病毒性肝炎产妇剖宫产产后出血的疗效。方法 选择有剖宫产指征，存在产后出血倾向的乙肝产妇40例，随机分为卡前列素氨丁三醇组以及米索前列醇组各20例，前者在胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20u+宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug，后者宫体注射缩宫素20u+米索前列醇400ug置肛，比较两组术中和术后2小时、24小时内的出血量及产后出血发生率。结果 卡前列素氨丁三醇组的产后出血发生率为5%(1/20)，明显少于米索组的产后出血发生率为20%(4/20)。两组剖宫产术中、术后0～2h、2～24h、24h总计的出血量比较，卡前列素氨丁三醇组术中、术后总计的出血量均比米索前列醇组明显减少，P＜0.05，均有统计性差异。结论 卡前列素氨丁三醇对防治乙肝产妇的剖宫产产后出血，具有显著的效果。

卡前列素氨丁三醇;产后出血;剖宫产

产后出血是分娩期严重的并发症，产后出血一旦发生，可能会导致严重的并发症，甚至危及产妇生命。

乙肝病毒(HBV)-感染是严重危害人类健康的传染病，我国是乙肝病毒高流行区，乙肝表面抗原阳性率高达6%～10%，妊娠合并乙型肝炎的发病率报道不一，约为0.08%～17.8%。由于HBV病毒侵犯肝脏，随着妊娠的胎儿发育增大，加重了肝脏的负担，使肝脏合成凝血因子功能减退，出血倾向加重，出血量增加，所以产后出血比正常组多，据胡春秀报道[1]，妊娠合并HBsAg阳性时产后出血率(26.42%)明显高于正常孕妇(2.6%),武汉地区报道60例妊娠合并肝炎，孕妇病死率为18.3%,明显高于非妊娠期肝炎的病死率[2]。如何预防乙肝产妇分娩时产后出血，尤其是如何预防剖宫产术中、术后出血问题更应该令人关注。卡前列素氨丁三醇是治疗宫缩乏力性产后出血的新药，南宁市第四人民医院于2008年1月开始应用于临床。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

南宁市第四人民医院自2009年5月～2010年12月有剖宫产指征的40例乙肝产妇，其中胎儿窘迫20例，胎位不正5例，活跃期停滞15例；年龄21～38岁；孕周35+5周～41周。均无胃溃疡、哮喘、严重过敏体质、高血压及青光眼等前列腺素禁忌证。根据孕妇产检卡妊娠期肝功能异常40例，入院时肝功能已正常30例，分娩期有10例肝功能异常，肝功能轻度损害8例，谷丙转氨酶ALT及谷草转氨酶AST 均小于200U/L；重症乙型肝炎2例,均合并凝血功能异常。为了解卡前列素氨丁三醇的治疗效果，我们将2例重症乙型肝炎归入卡前列素氨丁三醇组，10例肝功能异常者入院后均给护肝，肌肉注射维生素K1，每天20～40mg，产时准备好血浆及浓缩红细胞，若有凝血功能异常须在术前术中输冷沉淀及血浆。随机分为二组，随机分为卡前列素氨丁三醇组以及米索前列醇组各20例。

1.2 诊断标准

产妇在胎儿娩出后24小时内术中出血及术后阴道出血≥500ml[3]。40例中已除外胎盘残留引起的产后出血，并确诊为宫缩乏力所致产后出血的病例。

1.3 用药方法

两组均于剖宫产娩出胎儿后立即予宫体注射缩宫素20u，观察组宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug，对照组米索前列醇400ug置肛。

1.4 观察内容

分别观察两组产后出血的发生率及术中、术后2、24小时平均出血量。比较两组预防产后出血的效果和安全性。两组均采用容积法及称重法计算出血量，按1.05g相当于1ml血液的标准推算出敷料上的血液量，有专人测量并作记录。出血量计算[4]：采用以下方法：①容量法，即术中吸尽羊水后记录吸引瓶中的羊水量，术中出血量=总液体量-羊水量；②面积法，术中使用的纱布数量及血湿纱布面积，血湿面积按10cm×10cm=10ml计算；③称重法，术后均采用专用一次性卫生垫收集血液，称重使用前后的重量克数之差，按1.05g=1ml换算出血量。

1.5 统计学方法

本组数据代入SPSS11.0统计软件包进行分析，对此资料采用轶和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卡前列素氨丁三醇组的产后出血发生率为5%(1/20)，明显少于米索组的产后出血发生率为20%(4/20)。两组剖宫产术中、术后0～2、2～24小时、24小时总计的出血量比较，卡前列素氨丁三醇组术中、术后0～2h、2～24h、24h总计的出血量均比米索前列醇组明显减少，P＜0.05，均有统计性差异,见表1。

表1 产后出血量比较

2.2 不良反应以及对乙肝孕妇用药的安全性

20例使用卡前列素氨丁三醇患者中2例出现轻微的颜面潮红，无明显的恶心、呕吐、腹泻等不良症状出现，血压、脉搏、体温等未见明显改变。两组产后5天复查肝功能，原肝功能轻度异常的8例产妇产后肝功均在正常范围，2例重症肝炎肝功能明显好转，另30例肝功能正常者术后未发现肝损害。

3 讨论

3.1 产后出血的原因

产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，而产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位，约占产后出血的2／3，如何减少宫缩乏力引起的产后出血，特别是如何减少妊娠合并乙肝孕妇的产后出血是我们研究的方向。

产后出血是产妇的四大死亡原因之首。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，其主要原因是宫缩乏力性产后出血，因此加强宫缩是最迅速有效的止血方法，对产后宫缩乏力性出血防治的关键是宫缩剂的及早使用，尤其是在产后2小时之内的早期使用[5]。

3.2 产后出血的药物治疗

目前使用的宫缩剂主要是缩宫素和前列腺素类制剂。缩宫素在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所清除，体内半衰期仅3～4分钟，且其用药效果受给药途径及个体差异的影响，缩宫素仅能刺激子宫上段收缩，当受体位点饱和后，增加缩宫素剂量不但不起作用，反而可能因此导致水中毒。内源性前列腺素对各期妊娠的子宫均有收缩作用，但因产后内源性前列腺素下降，子宫收缩随之减弱，利用外源性米索前列醇，可迅速提高血中前列腺素水平，使子宫处于较强的收缩状态。目前国内外已有大量应用前列腺素制剂治疗产后出血的文献报道[6]。米索前列醇是前列腺素E衍生物，该药直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白，从而引起子宫收缩，促进子宫创面血窦关闭，同时还可以增加子宫肌层缩宫素的受体，故同时应用缩宫素和米索前列醇，有协同作用，米索前列醇可经黏膜吸收，但起效较慢，一般给药5min后方可见效，15min后血浆活性代谢产物中米索前列醇水平才达峰值，半衰期为1.5h。且因米索前列醇组是术中置肛，起效较慢，而且手术时肛门内放药不易操作,且易引起感染的可能。卡前列素氨丁三醇是治疗宫缩乏力性产后出血的新药，是卡前列索与氨丁三醇1∶1的化合物，与传统的前列腺素类物质比较，卡前列素氨丁三醇的15羟基用甲基取代后，可对抗15羟脱氢酶的灭活作用，使生物活性增强并延长了半衰期，故可减少用药剂量，显著减轻了胃肠道不良反应，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用，可引起全子宫协调有力收缩，是强有力的子宫收缩剂，临床上多用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。本组研究中通常注药后3～20s即起效，半小时达高峰，作用可维持2h[7]。但因价格较为昂贵，故目前未作预防产后出血常规用药，仅作为二线药物，临床上我们仅用于治疗宫缩乏力引起的难治性产后出血或防治有产后出血高危因素的乙肝产妇剖宫产时应用[8]。

3.3 卡前列素氨丁三醇在防治宫缩乏力性产后出血的应用及意义

能否及早预防和作出判断，迅速采取有效措施直接关系到抢救的成败及产妇的预后，因此当孕妇存在产后出血的诱发因素时，如果能有效地采取预防措施，对减少产后出血可起到事半功倍的效果。本研究资料显示，卡前列素氨丁三醇组术中、术后0～2h、2～24h、24h总计的出血量均比米索前列醇组明显减少，P＜0.05，均有统计性差异,而且卡前列素氨丁三醇组的产后出血发生率亦明显小于米索组，证实早期应用卡前列素氨丁三醇对减少产后出血量，降低产后出血率具有非常重要的意义。

3.4 如何避免妊娠合并乙肝孕妇产后出血

在孕期要密切监护肝脏功能，至少在妊娠早、中、晚期各检查一次肝功能，如发现肝功能异常，应在妊娠期进行护肝治疗，妊娠晚期于分娩前数日肌注维生素K1，每天20～40mg，产时准备好血浆及浓缩红细胞，若有凝血功能异常须在术前术中输冷沉淀及血浆，术中在胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇250ug，使子宫在短时间内达到强直性收缩。本研究中有一例重症乙型肝炎孕35+5周，头位先兆早产、胎儿宫内窘迫、肝肾综合征、DIC，考虑合并有胎儿窘迫，需终止妊娠。但患者病情危重，凝血功能障碍，有DIC表现，术前输冷沉淀10U及新鲜冰冻血浆800ml。在腰硬联合麻醉下行新式剖宫产术，胎儿娩出后予缩宫素20单位及卡前列素氨丁三醇250ug子宫肌注射，子宫收缩尚可。手术经过顺利，术中出血300ml，术前、术中共输6u浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆2000ml，冷沉淀10单位，术后经过肝科和妇产科共同治疗，予抗感染、护肝、降酶、退黄、利尿消肿、止血、营养支持等治疗，并上呼吸机辅助呼吸，术后24小时，患者意识好转，有自主呼吸，予停呼吸机改为鼻导管给氧。患者术后宫缩好，阴道流血少，术后第六天予腹部切口拆线，切口为甲愈合。住院12天病情明显好转出院。

3.5 肝病产妇应用卡前列素氨丁三醇的安全性

卡前列素氨丁三醇最常见的副反应是腹泻、恶心、呕吐、血压升高、潮热等。惟一禁忌证是过敏。当患者有哮喘时不能使用。最大用药剂量为2mg。邝凤喜等报道用药者15%出现药物副作用，症状较轻，可不用特殊处理[9]。本研究20例患者使用卡前列素氨丁三醇后，2例出现轻微的颜面潮红，无恶心、呕吐、血压正常，且呈一过性，很快消失，未予特殊处理，不影响治疗效果。我院产科定点收治各种传染病产妇，肝功能异常的孕妇因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。本资料研究的乙肝孕妇，有2例存在凝血功能障碍，经术前加强补充凝血因子，术中及早应用缩宫素及卡前列素氨丁三醇，仍成功避免了产后出血，说明卡前列素氨丁三醇也可使用在有凝血功能异常的产妇，不会对产妇凝血系统造成影响，本文两组用药前后肝功能检查未提示有引起肝功异常的可能，故对于乙肝产妇具有高效迅速，安全方便等优点。为我们临床防治一些特殊人群的产后出血提供了又一个安全有效的手段。

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[2]聂青和,白雪帆,程勇前.妊娠合并乙型肝炎、丙型肝炎的传播机制及预防进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(2):1066-1074.

[3]潘莲花.卡前列素氨丁三醇防治乙型病毒性肝炎产妇产后出血研究进展[J].当代医学,2011,17(3)：25-26.

[4]吴连方,刘妍,阮焱.卡前列素防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究[J].中华妇产科杂志,2007,42(9)：577-58l.

[5]周文勇,赵占良.卡前列素氨丁三醇预防宫缩乏力性产后出血的临床研究[J].中国医学创新,2010,7(2):113-114.

[6]蔡平生,许群,方轶萍.卡前列素氨丁三醇治疗难治性产后出血[J].温州医学院学报,2007,37(2):188-189.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.054

530023 广西南宁市第四人民医院妇产科 (蒙春莲 潘莲花)