止血夹与注射疗法治疗Dieulafoy病出血的疗效比较

杨涛 林漫鹏 刘翔 甘静娣

止血夹与注射疗法治疗Dieulafoy病出血的疗效比较

杨涛 林漫鹏 刘翔 甘静娣

目的 观察内镜下放置止血夹与注射疗法在治疗Dieulafoy病出血中的疗效。方法 回顾分析自2001年至2009年我院诊治的Dieulafoy病内镜下特点及治疗结局，比较内镜下止血夹与注射疗法的止血的疗效差异，分析治疗失败的原因。结果 ①21例Dieulafoy病中男16例，女5例，平均年龄56.6岁，分别有11例行内镜下止血夹治疗，10例行注射治疗止血，两组间患者年龄、病变Forrest分级、平均输血量均有可比性;②采用止血夹治疗组止血成功率、再发出血率、转手术治疗比例分别为72.7%、27.3%、18.2%，注射治疗组分别为60.0%、40.0%、20.0%，两组间止血疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05);无内镜治疗相关的并发症发生;③内镜治疗后再次出血的时间均在48 h内。注射治疗组有2例再出血患者死亡。结论 内镜下放置止血夹及注射治疗均是治疗Dieulafoy病的有效方法再出血多见于内镜治疗后48 h内;死亡的患者存在高龄、合并慢性病等因素。

Dieulafoy病;胃肠出血;内镜

Dieulafoy病是上消化道大出血的病因之一，其临床特点是复发性大呕血，常伴有黑便和失血性休克，因病灶隐匿，容易被漏诊。内镜下止血是治疗Dieulafoy病变出血的主要手段，内镜下注射疗法及放置止血夹治疗是其中最常用的治疗方法。本文拟对我院采用此两种方法治疗Dieulafoy病出血的疗效进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料系2001年1月至2009年12月在我院住院确诊的21例Dieulafoy病。其中男16例，女5例，年龄18～92岁，平均年龄56.6岁。21例Dieulafoy病以上消化道出血为主要表现，呕血18例，单纯黑便3例，呕血伴黑便15例;有15例患者出现失血性休克，占全部患者的71.4%;既往有呕血病史者4例;2例出血前有服用非甾体类消炎药病史。

1.2 内镜诊断标准 来源于微小黏膜缺损或正常黏膜的动脉喷射性出血;在微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起的血管;在小的黏膜缺损中可见新鲜的点状血凝块附着［1］。

1.3 分组及治疗方法 放置止血夹治疗组于镜下发现出血病灶时立即予以钛夹钳夹止血。内镜下注射疗法组:用1: 10000肾上腺素-高渗盐水，于病变血管旁注射3～5个点，每点1.0 ml，注射总量3～5 ml。内镜治疗后常规制酸治疗，予奥美拉唑40 mg静脉滴注，2次/d，连续2 d，稳定后改口服。

1.4 统计学方法 构成比和率的比较用χ2检验，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;非正态分布资料用中位数及四分位数表示，采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜检查结果

2.1.1 病变部位分布 胃体13例(其中胃体小弯10例，胃体后壁3例)，胃底体交界5例，胃窦小弯1例，十二指肠降段1例，吻合口空肠侧1例。

2.1.2 病变特点 为孤立性圆形或椭圆形糜烂或浅溃疡合并出血病变，大小为2.5～8.0 mm，平均3.5 mm。

2.1.3 病变出血的方式根据Forrest分级，ForrestⅠa 9例，ForrestⅠb 6 例，ForrestⅡa 5 例，ForrestⅡb 1 例。止血夹治疗组与注射治疗组间患者年龄、Forrest分级、平均输血量均有可比性(P ＞0.05)，见表1。

表1 21例21例Dieulafoy病的临床资料

2.2 治疗结果 11例行内镜下止血夹治疗，有3例再出血，其中1例经再次止血夹治疗止血成功，2例因病变部位出血急、操作视野不清，转手术治疗。10例行注射治疗，有4例再出血，其中2例经再次内镜止血治疗成功。止血夹治疗与注射治疗两组止血成功率(72.7%、60.0%)、再出血率(27.3%、40.0%)及转手术治疗(18.2%、20.0%)，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无与内镜操作有关的并发症。2例注射治疗失败的患者死亡，其中1例76岁的男性转手术治疗，死于手术并发症;另1例92岁的女性因家属放弃手术治疗死于消化道出血。治疗结果如表2。

表2 21例Dieulafoy病内镜治疗疗效及预后

3 讨论

法国医生Dieulafoy于1898年首先以“胃浅小溃疡”为题报道3例“突发致命性大出血”，经尸解发现是胃体上部黏膜缺损处有异常口径的动脉破裂出血所致，而将本病命名为Dieulafoy病。近年来有文献将十二指肠、空肠、甚至结肠的类似病变，均称之为Dieulafoy病。近年来随着内镜诊疗水平的提高，对本病的治疗有进一步的的认识。内镜下治疗Dieulafoy病因其创伤小，操作快捷，止血效果确切，目前已得到普遍应用。内镜下治疗包括:注射疗法、热凝固疗法、微波凝固疗法、激光疗法、止血夹治疗、套扎治疗及氩离子凝固术等诸多方法。al-Mishlab［2］综述报道内镜治疗成功率85%，再出血率15%，内镜治疗后仅5%需手术治疗。

Katsinelos［3］报道23例 Dieulafoy病内镜下治疗，止血成功率为78%，8例行止血夹治疗均成功止血，而10例行内镜下肾上腺素注射治疗，1例止血失败，4例再出血。Park等［4］通过对一项包括32例Dieulafoy病的随机对照研究显示，止血夹治明显好于肾上腺素注射疗法，再出血率分别为0%、35.7%，需要重复内镜治疗的机率分别为6.3%、31.3%;并且无治疗相关的死亡。本研究结果显示:止血夹治疗与注射疗法比较，两者在止血成功率、转手术治疗等方面相似。注射疗法再出血率高于止血夹治疗，但差异无统计学意义。2010年《非静脉曲张上消化道出血国际共识意见》不推荐对出血病灶单纯内镜下注射治疗止血，再出血机会更高，建议联合其他内镜治疗手段［5］。对于Dieulafoy病出血内镜治疗采用何种方法尚无统一意见。结合本研究中发现注射治疗再出血率高，并且有死亡病例，因此选择止血夹治疗可能止血效果更好。尤其对于出血达Forrest分级Ⅰa、Ⅰb者是首选的方法，并且副作用少，但对操作者的技术要求较高。而注射疗法是最简单和经济的方法，很少有副作用及并发症的发生，是一种较为安全的手段，适合于内镜治疗经验不多的医生。

本组病例中7例内镜治疗后再出血且发生在术后48 h内，有5例为术后24 h内。分析再出血的原因，可能为:①Dieulafoy病属于血管解剖变异，内镜治疗只是针对出血的治疗，其自身有反复出血的特点;②因病变分布在小弯、后壁等位置，器械难以准确的接近病灶，内镜治疗操作困难;并且因病灶活动出血，病情紧急，影响操作的质量;③其中有2例为术后主管医生重视不够，仅予奥美拉唑40 mg静脉滴注，1次/d。有报道内镜止血治疗后常规使用质子泵抑制剂以预防并发症的发生［1］。Dieulafoy病大出血的内镜治疗需要更熟练的内镜医师及严格制酸治疗，术后加强观察，出现再出血应积极处理。

本组2例死亡病例都是高龄患者，有糖尿病等基础疾病，经内镜下注射止血治疗后再出血，1例死于手术相关的并发症，另1例家属放弃手术，死于失血性休克。多数文献报道较少发生与Dieulafoy病相关的死亡。Romaozinho等［6］回顾分析70例Dieulafoy病的治疗资料，发现16%的患者需手术治疗，死亡率为8.6%。对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗。高龄、有慢性病的患者因手术风险大，容易出现术后并发症，主要考虑积极输液、输血，待生命体征稳定后再次内镜下止血治疗，可能避免手术相关的死亡。

Dieulafoy病是少见的消化道出血病因之一，目前的文献多数是小组病例的报道，因此合理的内镜治疗有待更多的病例报道总结。本研究因病例数少，未就病灶出血的Forrest分级与内镜止血疗法的选择其临床预后有何不同进行分析。鉴于本病的特点，有作者提出，有经验的内镜医师以及选择合理的治疗措施和器械是提高治疗成功率的关键［7］。

［1］ 刘德良，霍继荣，吴小平，等.经内镜皮圈套扎治疗Dieulafoy病变出血的临床研究.中华消化杂志，2005，25(3):134-137．

［2］ al-Mishlab T，Amin AM，Ellul JP.Dieulafoy's lesion:an obscure cause of GI bleeding.J R Coll Surg Edinb，1999，44:222-225．

［3］ Katsinelos P，Paroutoglou G，Mimidis K，et al.Endoscopic treatment and follow-up of gastrointestinal Dieulafoy's lesions.World J Gastroenterol，2005，11(38):6022-6026．

［4］ Park CH，Sohn YH，Lee WS，et al.The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions.Endoscopy，2003，35 (5):388-392．

［5］ Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med，2010，152(2): 101-113．

［6］ Romaozinho JM，Pontes JM，Lérias C，et al.Dieulafoy's lesion: management and long-term outcome.Endoscopy，2004，36(5):416-420．

［7］ 费贵军，陆星华.Dieulafoy病在中国的诊治现状-国内文献分析.胃肠病学，2004，9(4):230-233．

Comparison of endoscopic hemochipping and epinephrine injection for bleeding due to dieulafoy's dis- ease.

YANG Tao，LIN Man-peng，Liu Xiang，et al．Department of Gastroentero-logy，Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260，China

ObjectiveTo evaluate the value of endoscopic hemochip placement and epinephrine injection for bleeding due to Dieulafoy lesions，and investigate the reason of failure treatment.MethodsEndoscopic features of bleeding Dieulafoy's disease and treatment outcome，who were admitted to the hospital between 2001and 2009，were analyzed retrospectively.Results A total of 21 patients includes 16 males and 5 females，whose average age was 56.6 years.Eleven patients were treat with haemostatic clipping，and ten cases were treat with epinephrine injection.The rate of initial hemosatasis，recurrent hemorrhage and transfer into surgery in hemochip group was similar to those in injeciton group(72.7%vs.60.0%，27.3%vs.40.0%，and 18.2% vs.20.0%respedivly，P＞0.05).No complication related to endoscopic treatment were founded in the two group patients.All recurrent bleeding were occurred in 48 h after endoscopic therapy.Two patients died in the injection group．Conclusion Endoscopic placement of hemochip and epinephrine injection are effective therapy for Dieulafoy's with hemorrhea.Recurrent bleeding are often occurred in 48 h after endoscopic therapy.Aged and chronic disease are the risk factor of died．

Dieulafoy lesion;Hemorrhage;Endoscopy

510260广州医学院第二附属医院消化内科