宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠的临床观察

王淑侠 张翠荣 赵丽霞 陈云书 唐红侠

(河北省迁安市人民医院妇产科，河北 迁安 064400)

输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种，当输卵管妊娠流产和破裂时，可引起腹腔内严重出血，如抢救不及时，可危及母婴的生命。输卵管妊娠中有10%患者易再患输卵管妊娠，50% ～60%的患者不孕［1］。对有生育要求的孕妇，在治疗中保留输卵管组织的完整性和恢复输卵管的生理功能十分重要。目前药物治疗输卵管妊娠多用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)，米非司酮也可用于输卵管妊娠的治疗。2009－01—2010－12，我们应用宫腔镜下输卵管插管注射MTX联合米非司酮口服治疗输卵管妊娠40例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例均为我院妇产科住院患者，年龄18～30岁，平均年龄26.5岁;其中首次妊娠34例，重复宫外孕6例(术中证实患侧输卵管已切除)。所有患者均要求保守治疗。

1.2 诊断依据

1.2.1 诊断标准 参照《妇产科学》［2］输卵管妊娠诊断标准确诊。

1.2.2 纳入标准 ①输卵管妊娠诊断明确;②B超附件包块＜4 cm，未见原始胎心管搏动，宫内未见孕囊;③无MTX禁忌证;④无宫腔镜检查禁忌证;⑤β－人绒毛膜促性腺激素(血β－HCG)值＜2 000 U/L;⑥无明显内出血。

1.3 治疗方法 予宫腔镜(德国STORZ公司，硬镜型号5.0 mm=3F1)检查宫腔全貌，找到患侧输卵管开口，将导管经宫腔镜操作孔插入宫腔，对准患侧输卵管开口，插入0.3～0.5 cm深度，由助手经导管缓慢注入少许稀释亚甲蓝液体(江苏济川制药有限公司，国药准字 H32024827)，证实导管在输卵管内，然后缓慢注入用注射用水2 mL溶解好的MTX 50 mg(广东岭南制药有限公司，国药准字H20054692)，同时观察有无药液返流，再推注1 mL 0.9%氯化钠注射液后停留5 min，拔出插管，取出宫腔镜，抬高臀部仰卧30 min。术后当日即口服米非司酮(北京紫竹药业有限公司，国药准字H10950003)50 mg，每日2次，连服5 d。

1.4 疗程 5 d为1疗程，1个疗程后统计疗效。

1.5 观察指标 观察治疗前后血β－HCG值及妊娠包块直径大小，采用日本阿洛卡公司生产的阿洛卡SSD－1000超声仪检测治疗前后妊娠包块大小。

1.6 疗效标准 参照《实用妇产科诊疗规范》［3］。治愈:①临床症状、体征消失;②血B－HCG下降至＜100 U/L，出院随访降至正常;③B超检查包块缩小或消失。失败:①在保守治疗过程中出现输卵管破裂、腹腔内出血而急诊手术者;②治疗后血B－HCG下降＜15%;③B超附件包块＞5 cm，不缩小或增大者。

1.7 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效 本组40例中，治愈37例，失败3例，治愈率92.50%。

2.2 治疗前后包块大小及血β－HCG值变化比较 见表1。

表1 治疗前后包块大小及血β－HCG值变化比较±s

表1 治疗前后包块大小及血β－HCG值变化比较±s

术前与术后比较，*P ＜0.01

包块大小(cm) 血β－HCG值(U/L)治疗前3.03±0.59 1561.69±237.51治疗后 0.76±0.73* 62.75±27.64*

由表1可见，治疗后包块大小和血β－HCG值明显下降(P＜0.01)，宫腔镜下输卵管插管注射MTX联合米非司酮口服治疗输卵管妊娠具有很好的临床疗效。

2.3 不良反应 17例用药后3～7 d出现消化系统症状，包括厌食、恶心、呕吐、腹泻，2～3 d后自行消失。

3 讨论

近年来输卵管妊娠发病率不断升高，随着血β－HCG、孕酮测定敏感性的提高、阴道超声广泛应用和腹腔镜技术的成熟，80%的输卵管妊娠可以在未破裂前得到诊断，目前趋向保守治疗［4］。药物保守治疗可以不同程度地保留输卵管功能，避免了手术创伤，有利于身体康复。对于曾患输卵管疾病而已被切除一侧输卵管的年轻患者，更迫切要求保留生育功能。

MTX是一种较安全的抗代谢药，是叶酸拮抗剂，可抑制细胞内DNA合成，而抑制滋养细胞的生长，导致滋养细胞死亡。即使多次给药对输卵管组织也无破坏，治疗后通畅率75%［5］。宫腔镜下注射MTX治疗输卵管妊娠患者属局部直接用药，药物直接接触胚胎组织，使绒毛迅速变性、坏死，阻止绒毛继续生长，不致穿破输卵管壁引起内出血，而且还能使妊娠组织完全溶解，不损伤输卵管的管壁，复通率高。米非司酮则是一种甾体结构的抗孕激素药物，为孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争受体，产生较强抗孕激素作用，且具有一定非竞争性抗雌激素作用。使绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，导致促黄体生成激素下降，黄体萎缩。导致胚胎死亡及体内β－HCT水平下降。此外米非司酮可诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡的发生［6］。两药合用更能有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，可减少MTX用量，减少毒性反应，使患者更易接受。避免了手术疤痕及与周围组织的粘连。注意施术时膨宫压力控制在100～150 mm Hg，膨宫流量在400 mL/min以下，注药速度要缓慢，时间约5 min左右，使药液均匀分布在输卵管的病灶周围。

临床观察结果表明，宫腔镜下输卵管插管注射MTX联合米非司酮治疗输卵管妊娠成功率高，不良反应少，值得推广。

［1］王淑贞.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:194－195.

［2］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:108.

［3］王淑玉.实用妇产科诊疗规范［M］.11版.南京:江苏科学技术出版社，2002:151.

［4］岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势［J］.实用妇产科杂志，2002，18(3):149－151.

［5］Ego A，Subtil D，Cosson M，et al.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril.2001，75(3):560－566.

［6］席娜，刘宏伟，许良智，等.三苯氧胺联合米非司酮药物流产对早孕绒毛细胞凋亡及调控基因的影响［J］.生殖与避孕，2005，25(11):696－699.