神经梅毒的诊断与治疗(附23例分析)

邹晓微，董齐，齐艳，刘佳，代亚美*

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，黑龙江哈尔滨150001;2.哈尔滨医科大学附属第一医院感染科，黑龙江哈尔滨150001)

神经梅毒是由梅毒螺旋体引起的中枢神经系统感染性疾病。近20 a，梅毒在东欧的发病率增加了50倍，在我国也再度流行，呈逐年增高的趋势，据中国疾病控制中心统计［1］，1991年发病率为0.16例/10万人(病例数为1 870例)，到2001年则上升为6.11例/10万人(病例数为77 245例)，增长幅度为51.63%，位列性病增长幅度第二位。梅毒占性病的构成比，由1991年的1.08%上升至2000年的9.33%，因此神经梅毒也随之复活，有资料显示，近年来神经梅毒的发病率显著上升［2］，且神经系统各个部位都可能受累，首发症状表现多样，容易漏诊误诊，以致残疾甚至死亡。为此将我院神经内科、感染科2005年1月至2010年12月收治的23例神经梅毒患者的临床资料进行总结分析，以进一步认识和掌握该病的诊断与治疗方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组男17例、女6例，男女比约为2.8∶1;年龄27～71岁，平均43.1岁。其中，＜30岁1例;30～39岁5例;40～49岁4例;50～60岁7例;＞60岁6例。1例患者有吸毒史，2例有输血史，11例经仔细询问承认有冶游史。

1.2 方法

23例患者均行血常规、生化和肝肾功能检查，血清梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)及血清快速血浆反应素实验(RPR)检查。行腰穿取脑脊液做常规、生化、细胞学及梅毒螺旋体血凝试验及快速血浆反应素实验。MRI检查20例，其中18例行头颅磁MRI和磁共振血管成像(MRA)检查，2例行脊髓MRI检查。脑电图(EEG)检查11例，肌电图(EMG)检查2例，视觉诱发电位(VEP)检查2例，颈部血管超声检查及经颅多普勒超声(TCD)检查各5例。

2 结果与分析

2.1 临床表现

本组患者首发症状为痴呆的7例，主要表现为记忆障碍以及判断力、理解力减退，反应迟钝。精神异常3例，表现为行为异常、胡言乱语。急性脑梗死3例，表现为急起的偏身无力，查体可见中枢性面舌瘫、偏瘫和偏身感觉障碍，其中1例呈Argyll-Robertson(A-R)瞳孔，表现为瞳孔缩小、对光反射迟钝或消失而集合反射存在。癫痫发作2例，表现为全身强直-阵挛发作，其中1例伴头痛，脑膜刺激征阳性。周围神经损害2例，表现为四肢麻木无力，手套袜套样感觉减退。颅内高压2例，表现为头痛呕吐。脊髓痨2例，表现为双下肢麻木无力，行走不稳，小便障碍，伴深感觉障碍和感觉性共济失调。脑神经损害1例，表现为复视、听力下降、展神经瘫痪、额面部痛触觉减退等。1例无症状神经梅毒患者，无任何神经症状和体征。

2.2 实验室检查

2.2.1 血清学及脑脊液(CSF)检查23例患者均行血清学检查:血清梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)及快速血浆反应素实验(RPR)均呈阳性反应;血清甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)阳性22例。抗HIV抗体检测均呈阴性反应。脑脊液TPHA阳性23例，TRUST阳性19例。23例患者行腰穿脑脊液检查:压力增高11例(47.8%)，其中2例以颅内高压起病的患者脑脊液压力均＞400 mmH2O;脑脊液粒细胞计数＞10×106/L 12例(52.1%)，均以淋巴细胞增高为主;脑脊液蛋白质定量＞0.6 g/L 17例(73.9%)，最高1例达2.15 g/L。

2.2.2 影像学检查头部CT检查:13例行头颅CT扫描，其中脑萎缩、脑室扩张2例，其余均为单个或多发性的低密度灶，分布较弥散，位于额叶、颞叶、侧脑室旁等。18例患者行头部MRI检查:2例未见异常(1例为无症状神经梅毒，1例为麻痹性痴呆)，8例示脑萎缩、脑室扩大、交通性脑积水，14例示脑内多发异常信号灶，其中13例为小片状或点状长T1、长T2信号，10例分布在额、顶叶深部、小脑半球、侧脑室旁，4例分布在背侧丘脑、脑干、颞顶枕叶、放射冠;Flair像呈等信号或高信号，增强扫描病灶无明显强化。MRI诊断为多发性脑梗死或腔隙性脑梗死12例，弥散加权成像(DWI)示高信号影。另有1例flair像示侧脑室后角和右侧额叶多发类圆形及片状异常信号影，呈高信号，以左侧为重(图1)，T2加权像示脑桥、大脑半球内多个类圆形略高信号灶，边缘欠清(图2、3)。18例MRA检查主要表现为大脑中动脉的近端、中段、多处狭窄或闭塞。2例患者行脊髓MRI检查:1例为脊髓炎性改变，1例为脊髓占位性改变。

2.2.3 电生理检查有5例患者脑电图均示中-重度异常(3例精神异常，2例癫痫)。6例以痴呆起病的患者脑电图均正常或轻度异常。2例脊髓痨患者肌电图示脊髓前角损害。2例以多脑神经损害起病的患者视觉诱发电位示视路病变。2例以周围神经损害起病的患者神经肌电图示周围神经病变，其中1例听诱发电位提示双侧听通路中段受累。

2.3 治疗与预后

23例患者均采用大剂量青霉素钠盐(1 200万～2 400万U/d)分次给药，14 d为1疗程，同时加用泼尼松以预防赫氏反应。经2个疗程的治疗，除1例无症状神经梅毒外，7例麻痹性痴呆患者治疗2周后的MMSE量表(简易智力状态检查表)评分由13分升到最高达26分，1例脊髓炎患者能借助双拐行走，1例双下肢截瘫患者有好转，其余患者除1例死亡、2例自动出院外，其他症状均有改善，脑脊液粒细胞计数和蛋白质定量都不同程度的下降。20例患者复查血清及脑脊液RPR与TPHA，12例2项均转阴，9例仍有1项及以上的阳性。

3 讨论

神经梅毒(Neurosyphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum)引起的神经组织及血管病变的慢性中枢神经系统疾病。传统意义上常将神经梅毒归为3期，实际上各期梅毒均可发生中枢神经系统的损害而致神经梅毒。分为间质性神经梅毒和实质性神经梅毒，前者主要侵犯脑脊髓膜和血管，后者侵犯脑、脊髓实质。由于累及的部位和病理时期的不同，临床表现复杂多样，Mitsonnis等［3］对81例神经梅毒40 a(1965年至2005年)的临床表现进行回顾性对比分析，发现前20 a中有典型表现的神经梅毒者占68.6%，而后20 a不典型类型的神经梅毒患者占85.7%，神经精神症状是最常见的临床表现，但缺乏特异性，极易误诊、漏诊。本组23例患者以痴呆起病的实质梅毒较多见(7例)，首诊被怀疑为Alzheimer病或血管性痴呆。麻痹性痴呆被认为是“可治疗性痴呆”，早期诊断和治疗非常重要。以精神异常(3例)起病的患者首诊被误诊为精神病或者病毒性脑炎。以脑卒中为首发表现的神经梅毒是因脑血管及脑膜受累所致，根据侵犯的部位不同而表现不一:如偏瘫、偏身感觉障碍，且该类型应注意与常见的高血压动脉硬化性脑血管病相鉴别，后者有高血压病、糖尿病、冠心病、动脉硬化的病史。本组3例患者以急性偏瘫起病，入院诊断为脑梗死，但均无脑血管病危险因素，1例患者在住院期间还出现了新发症状和病灶，后经再次腰穿检测梅毒抗体阳性方得以确诊。梅毒也可侵犯视神经、面神经、动眼神经等颅神经［4］，但发病率相对较低。目前神经梅毒的诊断尚无金标准。神经梅毒的诊断首先应重视病史的完整性与真实性，包括输血史、冶游史、性伴感染史、介入治疗史等，要熟悉梅毒皮损，特别是晚期皮损。其次要熟悉梅毒的辅助检查，特别是免疫学诊断方法和影像学诊断技术尤为重要。梅毒血清学检测及脑脊液梅毒螺旋体抗体检测占首位，2006年Castro等［5］评估TPPA对神经梅毒的诊断，VDRL、MHA-TP和TPPA方法比较，结果在神经梅毒中CSF-TPPA敏感性为100%。本组23例神经梅毒患者中CSF应用TPHA方法检测，阳性率亦为100%。另外，国内有关神经梅毒的影像学表现特点报道很少，因其缺乏特异性，最后确诊一般需依靠CSF的实验室检查，但是影像学检查可以观察神经梅毒的累及部位、范围。本组患者中有10例头颅MIR表现额叶、顶叶、侧脑室旁异常信号。Scheid等［6］曾对14篇报道中的14例脑实质梅毒患者进行汇总分析，10例有颞叶、海马、额叶基底部、岛叶皮质异常信号，其他还有尾核、丘脑和皮质下白质受累以及颞叶、海马、额叶萎缩。但MRI的异常信号改变的机制还不清楚，可能反映了水肿、小胶质细胞肥大、神经元减少和神经胶质细胞增生。水肿和小胶质细胞增生肥大是可逆性的，MRI异常信号在抗生素治疗后可部分改善［7］。电生理检查提示，神经梅毒造成中枢神经系统病变范围较广泛，即使无症状也可能有其他部位及系统受累。神经梅毒较少损害周围神经，但本组23例患者中有5例临床特征及电生理提示存在周围神经损害。

综上所述，神经梅毒是梅毒螺旋体感染人体后引起以大脑、脑膜或脊髓损害为主要表现的临床综合症，起病隐匿，临床表现复杂，容易漏诊、误诊，因此对于青壮年患者出现不明原因难以用一般疾病解释的痴呆、颅内压增高、运动障碍、感觉障碍，尤其是深感觉障碍、颅神经损害、脑膜刺激征等，以及与年龄不符的脑萎缩等应高度重视，及时行血清及CSF的梅毒抗体检查，争取早期诊断、早期治疗，以改善预后。

［1］ 龚向东，叶顺章，张君炎，等.1991～2001年我国性病流行病学分析［J］.中华皮肤科杂志，2002，35(3):178.

［2］ Golden MR，Marra CM，Holmes KK.Update on syphilis:resurgence of an old problem［J］.JAMA，2003，290(11):1510-1514.

［3］ Mitsonis CH，Kararizou E，Dimopoulos N，et al.Incidence and clinical presentation of neurosyphilis:a retrospective study of 81 cases［J］.Int J Neurosci，2008，118(9):1251-1257.

［4］ Conde-Send MA，Amela-Peris R，Aladro-Benito Y，et al.Current clinicals pectrum of neurosyphilis in immuno competent patients［J］.Eur Neurol，2004，52:29.

［5］ Castro R，Prieto ES，Aguas MJ，et al.Evaluation of the Treponema pallidum Particle Agglutination Technique(TP.PA)in the Diagnosis of Neurosyphilis［J］.J Clin Lab Anal，2006，20(6):233-238.

［6］ Scheid R，Voltz R，Vetter T，et al.Neurosyphilis and paraneoplastic limbic encephalitis:important differential diagnoses［J］.J Neurol，2005，252(9):1129-1132.

［7］ Berbel-Garcia A，Porta-Etessam J，Martinez-Salio A，et al.Magnetic resonance image-reversible findings in a patient with general paresis［J］.Sex Transm Dis，2004，31(6):350-352.