53例急性肺栓塞心电图分析

陈晓敏

53例急性肺栓塞心电图分析

陈晓敏

目的分析和总结肺栓塞时的心电图特点及其在急性肺栓塞的诊断与鉴别诊断中的应用。方法回顾性分析6年来我院确诊的53例急性肺栓塞患者住院期间的心电图表现并对每位患者治疗前后的心电图形进行对比。结果53例患者中，出现心电图改变者占98.14%，窦性心动过速最多占77.35%，其次是ST－T改变(ST段改变占64.15%，T波改变占62.26%)，典型SⅠQⅢTⅢ征者占22.64%，肺型P波占7.55%，完全性或不完全性右束支阻滞的占18.87%，aVR导联出现终末R波占28.30%。经溶栓抗凝治疗后，比对原有心电图上述项目皆发生了动态变化过程。结论心电图对于提示肺栓塞的诊断有一定的临床价值重大意义。

急性肺栓塞心电图

肺栓塞是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。由于其漏诊率高，误诊率高和死亡率高，近年来引起临床医师的高度重视。心电图作为一项临床常规无创性检查，对于肺栓塞的诊断、鉴别诊断及预后判断具有重要指导意义。

1 资料与方法

1.1 对象收集整理我院2004年1月～2009年12月经螺旋CT、肺动脉造影检查确诊为急性肺栓塞的临床资料较为完整的住院患者53例，男性31例、女性22例，年龄46～81(平均69)岁。这些患者中大部分有突然出现的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽，部分患者有咯血症状，体征为呼吸频速、呼吸音减弱、下肢肿胀等，部分患者还出现胸腔积液。并全部排出其他心肺疾患。

1.2 方法受检者处于静息状态，采用12导联同步心电图机记录。每位患者在住院治疗的不同时期采集多份心电图，并对同一患者的多份图形进行对比。

2 结果

2.1 53例急性肺栓塞患者的心电图表现详见表1。

2.2 患者经溶栓抗凝治疗后，15例患者RaVR振幅都较前有所降低，其中4例降低≥0.6mV。33例原有胸前导联T波倒置的患者倒置程度都较前变浅，其中2例完全恢复正常(达到同导1/10R)，10例由倒置变为低平或双向。15例倒置T波的导联数减少。原有SⅠQⅢTⅢ征的12例患者，原图形消失者2例，SⅠ波变浅2例，QⅢ振幅减小或消失2例，TⅢ倒置变浅或直立3例。不完全性右束支传导阻滞图形消失者1例，由完全性转成不完全性右束支阻滞者1例。

表1 53例急性肺栓塞患者的心电图表现

3 讨论

由于肺栓塞的病理生理改变不同，临床表现各异，相应的心电图变化也多种多样。急性肺栓塞的心电图特征，很大程度上取决于记录的时间和栓子的大小，除此之外，原有的肺部疾病也会加重心电图的改变。心电图是诊断急性肺栓塞的一项常用的检查方法。其改变常发生在栓塞发生数小时内出现，可持续数日至数周后逐渐消失［1］。

目前被普遍认同的急性肺栓塞的心电图诊断标准为［2］:①窦性心动过速，心率通常在100～125次/分，＞90次/分(发生率65%［3］)即有诊断意义。②右束支传导阻滞，可分为完全性和不完全性右束支阻滞(发生率16%［3］)，有时右束支阻滞程度较轻，阻滞图形表现在V3R、V4R、V5R导联上，其意义与V1导联相似，因此疑为肺栓塞时须加做右胸导联。右束支阻滞可合并ST段抬高，V1、V2导联的T波直立，类似前壁或后壁心肌梗死图形。③QRS电轴，典型的肺栓塞电轴改变为右偏，但因为可能共存其他心肺疾病及病情轻重的原因，电轴可以出现左偏或正常。④P波振幅增加，即肺型P波(发生率2%～30%)。⑤典型的SⅠQⅢTⅢ图形，(发生率为15%～25%)，是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊图形。⑥SⅠSⅡSⅢ征(3S征)(发生率9%［3］)。⑦ST段改变，急性肺栓塞既可以出现ST段的下降(发生率33%［3］)，也可以出现ST段的抬高(发生率11%［3］)。⑧T波改变，胸前导联T波倒置是急性肺栓塞的最常见的改变之一(40%～68%)。T波倒置多出现在V1～V3导联，可扩展到V4～V5导联。⑨其他改变，如顺钟向转位(36%［3］)，低电压(16%［3］)，V1呈QR型，R/S大于1，一度房室传导阻滞等。

从本文53例急性肺栓塞患者的心电图表现来看，窦性心动过速是最常见的，其次为ST－T的变化，真正出现典型SⅠQⅢTⅢ征者只有22.64%，与其他报道相似［2、3］。其他的一些改变如顺钟向转位，低电压，SⅠSⅡSⅢ征，aVR导联出现终末R波，V1导联QR型，完全和不完全右束支阻滞图形等基本符合或略高于某些文献报道的发生比率［3］。在53例中，除1例外，其他52例均有一项或一项以上符合诊断标准。就其原因而言，可能是梗塞面积较小心电图未发生改变，也可能是描记过程未能记录到一过性改变。本文统计的病例其心电图异常发生率部分高于某些文献报道的数值。笔者认为，由于是回顾性分析，会遗漏部分心电图假阳性的病例，加之没有尸检结果，同时也缺乏一些肺栓塞假阴性的病例资料。另外，通过治疗前后心电图的比较分析我们可以看出，有些指标呈现动态变化过程，如原aVR导联出现终末R波的患者，治疗后RaVR振幅都较前明显降低。符合文献报道的由于R波振幅和肺动脉压呈正相关［4］，故急性肺栓塞患者在溶栓和抗凝前后RaVR导联振幅变化显著，敏感度达91.5%［5］。此外，15例原有经典的SⅠQⅢTⅢ征，经治疗后的主要改变为SⅠ波变浅，QⅢ振幅减小或消失，TⅢ倒置变浅或直立。符合国内程显声等急性肺栓塞溶栓后心电图的动态改变的报道［6］。原有33例胸前导联T波倒置者，经治疗后，原有改变的导联数减少，T波倒置变浅，变为低平或双向及变为直立。也说明T波改变对判断预后有意义［7］。通过以上数据不难看出，虽然心电图每一个指标的敏感性和特异性对肺栓塞都难以承担诊断和鉴别诊断的重任，但其很多特征及动态变化过程对于提示肺栓塞的诊断有重大意义。

另外，应该引起我们注意的是，近年来国内外文献对肺栓塞的误诊病例多有报导，最易误诊的疾病就是冠心病，而误诊为冠心病的最大陷阱就是心电图改变，如V1～V4导联的T波倒置，QⅢTⅢ型，或伴有ST段的抬高或下降。Kosuge等研究了急性肺栓塞与急性冠脉综合症之间的T波倒置的心电图差异。发现急性肺栓塞患者T波倒置常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2导联，而少见于Ⅰ、aVL和V3～V6导联。急性冠脉综合症患者在Ⅲ和V1导联出现T波倒置的仅为1%，而急性肺栓塞患者达88%［7］。有人认为Ⅲ和V1导联都有T波倒置，对鉴别急性肺栓塞与有胸前导联T波倒置的急性冠脉综合征是简单而准确的心电图特征［2］。其次易被误诊的疾病是下壁与前间壁心肌梗塞。下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均可出现梗死性Q波及ST段弓背向上抬高，aVF导联出现起始r波，而肺栓塞患者仅Ⅲ导联出现Q波，呈QR或qR型(不出现QS型)，多数达不到梗死性Q波的诊断标准，Ⅱ、aVF导联不出现Q波，Ⅲ导联出现ST段轻度抬高，Ⅰ、Ⅱ导联ST段下移或呈阶梯状抬高，aVR导联出现终末R波。前间壁心肌梗死时V1～V3甚至V4导联出现QR或QS型，V1～V3导联ST明显弓背向上抬高，肺栓塞时仅V1(偶尔V2)导联出现qR或QS型，V1～V3导联ST段轻度抬高［8］。

综上所述，尽管大部分急性肺栓塞患者有心电图改变，但多为非特异性的。目前尚无象急性心梗那样有明确的心电图定位和分期的特异性诊断标准，然而了解急性肺栓塞的心电图特点及其动态变化的过程，有助于其在急性肺栓塞的诊断和鉴别诊断中的正确运用，对减少漏诊、误诊有重要意义。正如有学者所说:肺动脉栓塞的心电图改变是一柄“双刃剑”，用得合适，有助于诊断，用得不恰当反而成为误诊冠心病或心肌炎的依据［9］。

1 Stein PD，Willis PW，Denets DL.History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting cardiac or pulmonary disease.Am J cardiol，1981，47:220

2 陈新.黄宛临床心电图学.第6版.北京:人民卫生出版社，2009.90～93

3 王乐明，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.第2版.北京:人民卫生出版社，2007.49

4 张海澄.aVR导联在肺栓塞诊断中的意义.临床心电学杂志，2010，19(3):177

5 徐瑞聪.心电图aVR导联R波改变在肺栓塞诊断中的价值.中国实用内科杂志，2003，23(6):374

6 程显声，程芮，马秀平.心电图在急性肺栓塞诊断中的作用.中华心血管病杂志，2001，29(5):274

7 Kosuge M，Kimura K，Ishikawa T，et，al.Electrocardiographic differentiation between acute pulomnary embolism and acute coromary syndromes on the basis of negative T waves.Am J cardiol，2007，99(6): 817～821

8 吴致安，郭继鸿，许原，等.85例肺栓塞临床心电图分析.临床心电学杂志，2003，12(2):78

9 程显声.肺栓塞防治研究的现状与展望.中华心血管病杂志，2001.29(5):257

Electrocardiographic analysis of 53 patients with acute pulmonary embolism

CHEN Xiao－min

ObjectiveTo analyse and summarize the characteristics and application of electrocardiograhy in diagnosis and differential diagnosis of acute pulmonary embolism.MethodsThe 53 cases with pulmonary embolism confirmed in our hospital in the past 6 years choosed for analyzing the electrocardiogram and comparing respectively its features prior to the treatment with those posterior to the treatment.ResultsThe ratio of electrocardiographic changes in the patients with pulmonary embolism reached to 98.14%，in which nodal tachycardia ECG was the most common(accounted for 77.35%)and ST－T changes ECG was followed(ST change was 64.15%and T change was 62.26%).The cases with typical features of SⅠQⅢTⅢoccupied 22.64%，peaked P wave 7.55%，right branch block 18.87%，R wave to the end in aVR lead 28.30%.Compared with the original electrocardiograms，the dynamic changes in the above items occurred after the patients accepted thrombolytic and anticoagulant therapy.ConclusionAlthough the sensitivity and speciality of every feature is not good enough to diagnosis or differential diagnosis，dynamic observation of ECG is of great significance to the diagnosis of pulmonary embolism.

AcutePulmonary embolismElectrocardiogram

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0027-03

212001镇江江苏大学附属医院

(收稿:2010-12-18)

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