急性心肌梗死并发各种不同类型心律失常的心电图变化和预后

仇苓苓

急性心肌梗死并发各种不同类型心律失常的心电图变化和预后

仇苓苓

目的讨论急性心肌梗死(AMI)患者发生各种心律失常的特征及预后情况。方法选择2000～2010年间确诊急性心肌梗死并发生心律失常的46例，对其心电图的动态变化描记、分析、比较，再回顾性分析。结果观察病例AMI患者以快速性心律失常多见，其中又以室性心律失常多见，并且AMI患者在其急性期发作心律失常危险性比较大，要及时发现并加以处理。结论在AMI患者中，由于梗死部位与非梗死部位复极不均匀，形成折返致心律失常，以室性心律失常为主，对AMI患者应密切监护心电图，及时处理，降低死亡率。

心电图急性心肌梗死心律失常

心律失常是急性心肌梗死(AMI)最常见的并发症，也是心肌梗死致死的主要原因之一。如何及时识别处理急性期的心律失常是降低死亡率的有效措施。就我院近几年来急性心肌梗死患者在内科治疗前提下并发各种心律失常的类型及其心电图的发展和预后作如下报告。

1 资料与方法

1.1 对象选择本院2000年～2010年间确诊的急性心肌梗死患者46例，其中男性34例、女性12例，年龄38～81(平均64.1±8.0)岁。大部分患者有典型的临床表现、心电图动态演变、心肌酶谱升高等客观证据，其中有陈旧性心肌梗死者2例。

1.2 方法采用日本光电6511或302同步心电图仪定期描记急性心肌梗死的12或18导联心电图，观察发生心律失常的种类和发生时间，对治疗的反应及其预后情况。

2 结果

2.1 临床症状、体征多数患者有明显的临床症状:胸闷、心悸、胸骨后压榨样疼痛，2例向左肩部放射痛，2例仅觉轻微不适来诊。

2.2 心电图检查窦性心律占大多数，异位心律8例。急性前间壁、前壁心肌梗死26例、急性下壁、后壁心肌梗死12例、广泛前壁心肌梗死6例、多部位心肌梗死2例，其中再发心肌梗死2例。心律失常以快速性心律失常多见:室性早搏21例(45%)，以梗死后1～2天内最多，其中室性早搏二联律2例;房性早搏8例(17%)，多见于梗死后一周内;短阵房性心动过速2例;非阵发性室性心动过速4例(8%)，见于梗死后1～2天内;非阵发性交界性心动过速1例(2%);非持续性室性心动过速2例(4%)，出现在梗死后1天内，经治疗后恢复窦律;房颤2例(4%)，均为阵发性;房扑1例(2%)。缓慢性心律失常少见，不完全性房室传导阻滞1例(2%)。无心律失常者2例(4%)。

2.3 心电图图例

图5 例5急性广泛前壁心肌梗死CRBBB、发室性早搏

3 讨论

心律失常是急性心肌梗死最常见的并发症，也是心肌梗死致死的主要原因之一。其发生主要是由于心肌缺血、坏死或室壁瘤等引起。急性心肌梗死时发生的心律失常，可分为快速型和缓慢型两大类。快速型心律失常可在心肌梗死任何部位产生，而缓慢型心律失常尤其是各种类型的传导阻滞，与梗死部位有密切关系。据文献统计急性心肌梗死患者约见56～90%会发生室性早搏，尤其以梗死后2h最多见，有的预后良好，有的发展为室性心动过速和心室颤动。如果新发梗死患者室性早搏发生数量多、短阵室性心动过速、连续发生大于3次者，其猝死发生率增加。房性早搏的检出率为10.6%～24%，易发生在下壁或左侧壁梗死患者中。部分房早患者，可诱发房性心动过速、心房扑动或心房颤动。急性心肌梗死并发阵发性房性或交界性心动过速较少见，多为一过性，如果同时并发心力衰竭或休克，可使阵发性心动过速持续存在而病情恶化。并发非阵发性交界性心动过速的发生率10%，多因房室交界区自律性增高所致，常出现于下壁心肌梗死患者，预后良好。有报告认为伴发于急性前壁心肌梗死者死亡率高。急性心肌梗死并发非阵发性室性心动过速发生率可达23%，常呈间歇性短阵发作，多数在心梗后2～3天出现，多见于下壁心肌梗死病例，是一种危险程度较轻的室性心律失常，常不伴有严重的血流动力学改变。急性心肌梗死并发室性心动过速，其发生率约10～40%，一般分为持续性室性心动过速、非持续性室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速。反复发作性持续性室性心动过速应立即给予利多卡因静脉给药或直流电击复律加以终止。非持续性室性心动过速多发生在心梗后6h～3d，用24h动态心电图检出率较高。而扭转型室性心动过速易发展为心室颤动，一旦发生，预后不佳，应予积极治疗。急性心肌梗死时出现心房颤动较常见，占6%～ 16%，大多为阵发性，前壁心肌梗死较下壁心肌梗死易发，当心室率较快时，易诱发或加重原已存在的心力衰竭或休克，应进行紧急处理。心房扑动较少见，占1%～2%，心室率常达到150次/分，引起严重血流动力学改变［1～3］。

急性心肌梗死并发心室颤动为猝死的主要原因，有报告约60%的心室颤动发生于梗死后4h内，约80%发生在梗死后12h内。在急性心肌梗死早期发生的心室颤动通常为原发性，若能及时抢救常可逆转。

在急性心肌梗死发生的心律失常中，缓慢型心律失常发生率较快速型为低。其中窦性心动过缓多在发病后第一天出现，持续1～2天多自动消失，若少数患者发生持续性窦缓提示窦房结病变严重。在下壁心肌梗死的患者中，因右冠状动脉阻塞或痉挛，造成的房室结供血不足，可导致不完全性房室传导阻滞，因该处常有侧支循环供血，往往持续3～7天后自行恢复为窦性心律，预后尚可。而前壁心肌梗死者往往是前降支的间隔支动脉受累，影响房室束或束支，导致二度二型房室传导阻滞或束支传导阻滞，常不可逆，易发展成高度或完全性房室传导阻滞，预后差。虽然本次观察未发现有三度房室传导阻滞，但据文献报道多在梗死后3天内发生，其中下壁心肌梗死患者房室传导阻滞部位通常在His束以上，多数房室结并无坏死，而是一过性缺血和副交感神经兴奋所致，且多为交界性逸搏心律，为一过性，预后较好。发生在前壁梗死的三度房室传导阻滞，阻滞部位在His束以下，多数累及三分支传导束，梗死范围较为广泛，且多为室性逸搏心律，可突然发生心室停顿，因常伴有广泛的室间隔和前壁坏死，导致左室衰竭与休克，病死率高。

综上所述，在AMI患者中，由于累及心脏起搏传导系统，可出现各种异位心律及传导阻滞。并且由于梗死部位与非梗死部位之间复极不均匀，易形成折返而引起心律失常，以室性心律失常为主。若多种心律失常并存，常引起恶性心律失常致猝死。因此对AMI患者应严密观察病情，建立冠心病监护病房，随时进行心电图监测，提高心律失常的检出率，并及时对症处理，以降低死亡率［4、5］。

1 黄宛.临床心电图学.第5版.北京:人民卫生出版社，1998.47～50

2 薛兆利，唐德风，侯师明.临床心电图诊断与鉴别诊断.第1版.北京:中国科学技术出版社，1996.65～66

3 肖慧敏，蒋建华，杨法.17例老年人无痛性Q波心肌梗死心电图临床诊断探讨.实用心电学杂志，2006，15(2):108～109

4 刘英华.急性心肌梗死临床心电图分析.实用心电学杂志，2005，14(5):335

5 邹彤，魏智民，刘德平，等.急性心肌梗死合并新发生完全性右束支阻滞的临床意义.心电学杂志，2001，20(2):67～69

Acute myocardial infarction complicated by the different types of ECG arrhythmia change and prognosis

QIU Ling－ling

ObjectiveTo observe the characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in arrhythmia.MethodsThe 46 cases with acute myocardial infarction and arrhythmia from 2000 to 2010 were chosen，and the dynamic changes of their ECG were monitored，analyzed，compared and then retrospectively analyzed.ResultsCase observed in patients with acute myocardial infarction common tachyarrhythmia，which went ventricular arrhythmia common，and acute myocardial infarction in patients with acute attack of its dangerous arrhythmia more must be promptly identified and dealt with.ConclusionIn patients with acute myocardial infarction，because non－infarct and infarct site location depolarization uneven formation of reentrant arrhythmias，ventricular arrhythmia mainly on patients with acute myocardial infarction should closely monitor electrocardiogram，timely process to reduce death rate.

ElectrocardiogramAcute myocardial infarctionArrhythmias

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0013-04

212001镇江江苏大学附属医院

(收稿:2010-12-05)

·心电与临床·