卫生服务市场中的需求、市场特征和政府干预原则

吴 筱

北京中医药大学人文学院 北京 100028

健康是人的基本权利，是生活质量的基本衡量标准，也是经济社会发展的目标之一。十七大报告中明确指出新时期医疗卫生事业的总体目标：人人享有基本医疗服务，建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。如何才能为居民提供公平、有效的医疗卫生服务呢？医疗服务市场究竟有哪些行为主体，其主要特征是什么？各行为主体参与市场竞争的机制如何？政府在市场中的地位和作用又是什么样的？本文将对这些问题进行详细探讨，对医疗卫生服务市场基本理论进行再梳理。

1 医疗卫生服务市场的特征

1.1 医疗卫生服务市场的产品特征

医疗卫生领域具备市场运行的五大基本要素：商品（服务）交换的场所、供需双方、可供交换的商品（服务）和交换商品（服务）的媒介——价格。所以，在医疗卫生领域，市场是客观存在的。［1］医疗卫生服务市场与一般商品市场一样，具有可供交易的产品或服务，存在供方和需方两个主体。但不同的医疗卫生服务具有不同的性质。世界发展报告依据医疗卫生服务的内容和经济学特征将它分为三类：第一类是公共卫生服务，属于公共品。第二类是具有成本效益的基本医疗服务（essential clinical services）。第三类是非基本医疗服务（discretionary clinical services），主要包括重大疾病的治疗，是病人自行决定选择的医疗服务，属于私人品。［2］其中，第二类医疗服务本身不具备公共物品的性质，但其对社会全体成员的健康水平具有显著影响，在实践中可以将其视为准公共物品。

医疗卫生服务市场中的产品具有如下特征：

（1）医疗卫生服务市场的产品主要以服务形态存在，只能通过与销售者的直接接触进行购买。［3］由于医疗服务产品生产和消费上时间和空间的一致性，其生产和消费受到地理范围的影响和限制，其市场范围受到接受服务的方便程度的影响。

（2）在医疗卫生领域，除了存在大量的公共品和准公共品外，很多产品具有较强的外部性，这些产品完全依靠市场供给将导致供给总量的不足。

（3）卫生产品的最终产出是以人们健康水平的改善为目标，并以改善程度为衡量标准。但众所周知，医疗服务产出是无法用客观数据直接衡量的。医疗需求是从人类对身体健康的需求、甚至是对生命的留恋中衍生出来的，人们在患病需要得到医疗服务时，常常没有再次选择的机会。

（4）人类是共同生活的群体，很多疾病会在人群中传播，只有人类整个族群的健康才能使得健康努力得以维持。也就是说，一个社会中只有群体居民健康水平的改善才能保证每一个个体的健康，因此，医疗服务产品的供给不仅要追求效率的提高，还要追求公平性的提升。

1.2 医疗卫生服务市场的需求特征

对于医疗卫生服务的需求，可以从需求主体的角度划分为以下三个层次：

（1）从个人角度看，在医疗卫生服务市场上，几乎每个个体都有医疗卫生的需求。个人医疗卫生需求包括：预防、保健、治疗、康复、健康知识等。

（2）在社会层面，为了保障健康环境的稳定性，社会存在着对医疗卫生的需求。社会医疗卫生需求包括：环境卫生、传染病控制、水等公共卫生物品的卫生维护。

（3）在国家层面，从现代国家的运行经验看，国家也存在着对于医疗卫生的需求，体现为国家对国民整体健康的维护，如突发性传染病的预防与控制、各类慢性疾病的控制、婴幼儿死亡率控制、孕产妇死亡率控制、儿童营养促进等。

与一般商品的需求相比，医疗卫生服务需求具有以下的特殊性：

（1）需求的不确定性。患病是一个概率性事件，很难预测某个人具体的患病时间、疾病类型及严重程度，个人对医疗服务的需求具有不确定性。不过，对于群体而言，疾病的发生有一定的规律性，可以通过人群的患病率或就诊率来反映卫生服务的需求。

（2）消费者信息缺乏。医疗服务是具有高度专业性和技术性的服务，患者很难掌握复杂的医疗信息，没有足够的能力来做出自己的消费选择。当患者咨询医生时，他们在很大程度上把“诊断和治疗”的决策权委托给了医生，医生成为了他们的代理人。

（3）需求的被动性。由于消费者的信息缺乏，因而在医疗服务的选择上，医生处于主动地位。他们作为患者的代理人为患者选择服务，消费者往往只是被动地接受医生为他们所选择和提供的服务。［4］

（4）偏好的异质性。消费者所偏好的治疗方式是不同的，他们会寻找行医模式与其偏好最相符的医生，这在一定程度上加剧了医生在市场上的主导地位。

（5）支付的多渠道性。由于医疗服务需求的不确定性和高风险性，消费者往往需要通过消费信用（如医疗保险）来降低疾病带来的财务风险。医疗保险的介入，在一定程度上弱化了医患双方的直接经济联系，使得患者没有足够的动力去关心医疗服务的成本。而且，由于患者所面临的医疗服务边际成本下降，他很可能消费比费用自付情况下多得多的医疗服务，即存在需方道德风险问题。

1.3 医疗卫生服务市场的供给特征

由于医疗卫生服务需求的多样性，各国医疗服务提供体系均由多层次的医疗卫生服务提供者所组成，包括各类医疗、卫生、保健和康复机构。其中既有私立的，也有公立的；既有营利性的，也有非营利性的，主要包括公立医疗卫生服务机构、私营营利性医疗卫生机构和第三方机构。

由于医疗卫生服务的特殊性，医疗卫生服务供给除了具有一般商品的供给特征外，还存在明显的特殊性：（1）供方主导性。在生产和提供医疗卫生服务，尤其是医疗服务的过程中，由于高度技术性和供需双方的信息不对称，消费者难以对自己的需求拥有主权地位，供给方处于主导地位，成为需求方的代理人。（2）垄断性。由于医疗服务产品的特殊性，医疗服务生产领域具有较高的专业性、技术性及其他进入障碍。在我国，提供医疗卫生服务的机构多为政府举办的公立性机构，按照区域规划进行设置，具有一定的供给特权和区域垄断地位。（3）外部效应。疾病的预防和治疗具有明显的正外部性，而疾病的蔓延则具有明显的负外部性。（4）大多数医疗卫生服务供给者并不以利润最大化为主要经营目标。很多医疗服务机构为非营利性机构，这些机构不以营利作为主要生产目的，而以实现社会职能，最大化社会效益为主要目标。即便是营利性医疗机构也并不完全以利润最大化为目标选择，为了长期的收益，它们还需要考虑病人的福利或自身的声誉。卫生经济学家普遍认为，不能仅仅依据利润最大化模型分析医疗卫生领域供给者的行为。［5］

2 市场机制在医疗卫生服务资源配置中的作用

基于市场机制的调节，医疗卫生服务供需双方的交易活动能够自发地走向均衡，完成资源的最优化配置吗？下面将从个人医疗卫生服务市场、社会医疗卫生服务市场、国家医疗卫生服务市场三个层面来分析医疗卫生服务市场运行的特征，探寻每个层面市场机制作用的可能结果，弄清市场在其中所发挥的作用。

首先分析个人医疗卫生服务市场（表1）。在这个市场中，医疗卫生服务的需求者主要是个人。他们基于自身需要，获得必需或特需的预防服务、保健服务、治疗服务、康复服务及健康知识等医疗卫生产品。在这些产品或服务中，有些外部性很强，如一些基本的预防服务，对整个社会的效益要超过消费者个人所得的效益，所以，消费者的需求量小于社会最佳需求量。政府基于社会整体健康维护的目的，往往免费提供这些基本的预防服务，如表1中p1所示。基于一些特殊职业、特殊岗位人群（如宇航员、运动员）的工作性质，社会往往为他们提供免费的保健、医疗和康复服务，如p2—p4所示。除了一些外部性很强的服务外，个人需求的产品往往具有私人品的显著特征，如特需的预防、保健、康复服务及个人医疗服务。由于医疗卫生服务的技术性，在这些领域，消费者与提供者相比往往处于信息劣势。一些提供者为了自身利益的考虑，可能会为需求者提供不必要或不合理的医疗服务，典型的如p8所示。医疗服务提供中的“供给诱导需求”现象一直是卫生经济学家们关注的热点问题。

医疗卫生服务领域的不完全竞争性同样不容忽视。虽然消费者可以选择向公立机构、营利性医疗机构或第三方组织购买特需的保健、康复和医疗服务，但是，很多特需医疗卫生服务提供机构具有自身的特色和定位，医疗卫生服务往往是垄断竞争的。并且，政府的准入限制也使得一些领域具有垄断性。如特需预防服务一般由政府指定机构提供，具有一定的垄断性，如p6所示。在一些国家，作为医疗服务提供主体的医院多为政府举办的公立性机构，按照区域规划进行设置，本身具有一定的供给特权和区域垄断地位，如p8所示。不完全竞争性尤其是垄断的存在，影响了市场机制作用的发挥，导致资源配置的低效率，卫生资源的可得性和服务质量也受到影响。

表1 个人医疗卫生服务需求与供给

社会出于卫生安全和健康环境稳定性的考虑，也具有一定的医疗卫生需求（表2）。从实践经验来看，社会对于医疗卫生服务的需求主要包括：环境卫生、传染病和地方病的控制、以及水等公共卫生物品的卫生维护。这几种需求具有一定的外部性，如果仅仅依靠个人决策，其需求量就会小于社会最优水平，因此，需要社会组织介入到此类需求活动中。譬如，城市日常环境卫生的维护，由于受益范围广，一般由政府免费提供，如s1；又如，小范围的环境卫生维护，如果仅仅依靠个体，往往会形成“个人只扫门前雪”的结局，所以，它一般由社区等社会组织统一购买，将它统一外包给专业保洁公司。这些保洁公司可以是公立机构，如s4，也可以是营利性市场机构，如s7，或社会第三方组织，如s8。由于这个领域竞争比较充分，市场机制基本能够发挥作用。

由于传染病和地方病的负外部性，社会具有防治此类疾病的需求。譬如，一个社区突然爆发了鼠疫，社区就产生了治疗鼠疫的需求。由于鼠疫的负外部性很强，社区可向所在地政府提出申请，政府则通过政府购买的方式向其免费提供服务，如s5。但因为不是需求方与供给方直接进行市场交易，在政府支付费用后，供给方存在减少服务，或者选择性提供服务的机会主义倾向，需要政府进行相应的监督。

表2 社会医疗卫生服务需求与供给

在现代国家，国家为了维护国民整体健康，也会产生医疗卫生服务的需求，主要表现在以下方面：突发性传染病的预防与控制、各类慢性疾病的控制、婴幼儿死亡率控制、孕产妇死亡率控制、儿童营养促进等（表3）。可以看出，这些服务都属于公共卫生的范畴，涵盖疾病预防、健康促进和提高生命质量等内容。在这个领域，政府除了支持科研、收集相关数据并进行监测、提供基本健康知识（如n1、n2）之外，主要采取政府购买服务的方式向需要者提供服务，如当突发急性传染病爆发时，政府利用专项资金向各类卫生机构购买服务，以对患者进行突发急性传染病的排查、诊断和治疗，如n6、n11、n16；社会卫生服务中心对慢性病患者进行定期回访管理、个体化行为干预等，如n7；对儿童提供的计划免疫等服务，如n8；对孕产妇提供的围产期保健等服务，如n9，都属于政府购买的范畴。市场机制在这一领域的作用不大，政府在此领域发挥着重大作用。

表3 国家医疗卫生服务需求与供给

3 医疗卫生服务领域的市场失灵

从上面的分析看，在医疗卫生服务领域，通过市场机制调节一些交易区域能够基本达到均衡如p11、s4、s6等。但是很多微观交易区域，单靠市场的调节并不能达到资源的最优配置，存在着“市场失灵”。经济学理论中提出的市场失灵原因如供需双方的信息不对称、物品的外部性等在医疗卫生领域影响明显。以个人医疗卫生服务需求为例，参照微观经济学中的分类方法，将市场失灵的原因及主要表现总结如下（表4）。这些市场失灵的存在为政府作用留下了空间。［6］

除了以上提到的由于市场机制自身缺陷导致的市场失灵外，我国医疗卫生领域还存在着两类特殊的市场失灵：一类是由于我国医疗服务市场发育不完善而出现的功能障碍。我国从20世纪70年代后期开始进行医疗卫生体制的改革，时至今日，医疗卫生服务市场无论在结构上还是功能上还都不完善，产品市场（如医疗服务市场）和要素市场（如药品流通市场）也缺乏良好的组织，市场机制本应具有的许多资源配置功能并未有效发挥。作为转型国家，政府应在促进市场发展方面发挥积极作用。二是政府履行经济职能过多或不适当而造成的市场功能障碍。［7］计划经济时期，我国政府在医疗卫生领域采取全包全揽的措施。随着医疗卫生体制改革的推进，我国政府一直在不断探索其合理职能，但目前在医疗卫生领域政府仍存在着越位和缺位现象。前面提到，垄断会破坏市场功能，但我国的医疗市场垄断主要不是由自由竞争演化而来的经济性垄断，而是由政府许可证制度、准入限制、地方保护主义等干预措施形成的行政性垄断，它严重影响着医疗市场的运转。合理界定职能，逐步转变政府职能，对现阶段的医疗卫生体制改革尤为重要。

表4 个人医疗卫生服务领域中的市场失灵

4 政府在医疗卫生服务领域中的作用

在市场经济条件下，一方面要充分发挥市场机制在配置医疗资源方面的基础性作用，另一方面，市场机制存在内在缺陷，从而给政府留出了作用空间。政府应该在医疗服务领域发挥什么作用呢？这里，首先分析政府与市场的基本关系：作为配置资源的两种手段——市场与政府，在地位上首先承认市场的优先地位，而在市场不能完成使命的情况下，政府就有必要进行积极有效的干预。因此，政府与市场在目的和使命上是一致的，在功能上是互补的。不过，在医疗卫生市场上，除了效率之外，还存在着人类关怀和道德义务。在此基础上，我们就可以界定政府在医疗卫生领域的作用。从理论上讲，政府需要在提高资源配置效率、弥补市场失灵、提高公平性、促进市场发展四个方面发挥作用（表5）。［8］

表5 医疗服务领域的政府干预

由以上分析可知，医疗服务市场的失灵需要政府的有效干预，但是政府也存在着失灵的可能性，并且政府的失灵如政府缺位、越位等直接影响市场机制的作用，因此必须做到政府干预的合理、适度和有效。只有界定清楚政府和市场的作用空间，处理好政府与市场的关系，才能有效地发挥政府的干预作用和市场的调节作用。

［1］程晓明.卫生经济学［M］.北京：人民卫生出版社，2007.

［2］世界银行.1993年世界发展报告：投资于健康［M］.北京：中国财政经济出版社，1993.

［3］GaynorM.Issues in the industrial organization of the market for physician services［J］.Journal of Economics＆Management Strategy，1994（3）：211-255.

［4］Dranove D，Satterthwaite M A.The Industrial Organization of Health CareMarkets［M］//Culyer A J，Newhouse J P.Handbook of Health Economics，Vol.1B.Amsterdam：North Holland，2000：1094-1135.

［5］McGuire T.Physician Agency［M］//Culyer A J，Newhouse J P.Handbook of Health Economics，Vol.1A，Amsterdam：North Holland，2000：461-536.

［6］Musgrove P.Public and Private Roles in Health：Theory and Financing Patterns［M］.Washington D C：World Bank，1996.

［7］胡家勇.转型国家如何构建有效政府［J］.天津社会科学，2005，25（6）：73-75，83.

［8］吴筱.政府在医疗保健领域的作用［J］.郑州轻工业大学学报：社会科学版，2007，8（3）：45-48.

［9］Wagstaff A，Van Doorslaer E.Equity in the Finance of Health Care：Some Further International Comparisions［J］.Journal of Health Economics，1999，18（3）：263-290.