结核病的外科治疗

　　自肺结核化疗药物问世以来，大部分病例通过化学治疗获得治愈。但是，近２０年来由于人口流动的增加，艾滋病病毒的传播等多种原因，使化学治疗失败的病例增多，随着耐药病例不断增多，现在，不少病例需通过外科手段解决。
　　一、需要手术治疗的病征
　　１．肺结核合并糖尿病：这类病人虽然已经接受规范治疗，但仍有一部分病例最终只能借助外科手段治疗。
　　２．慢性非特异性感染性肺炎合并肺结核：临床上并不少见部分病人由于长期感染，消耗体力，全身免疫力下降，致使结核病灶反复、迁延，肺结核出现不可逆的改变，需要手术治疗。
　　３．艾滋病合并结核病：二者互为因素，使病情不断发展变化，导致治疗极为困难。
　　４．肺大疱和（或）合并气胸：由于长期吸烟、哮喘、ＣＯＰＤ及其他原因导致肺泡破裂，气肿泡融合，形成肺大疱，肺结核病灶夹杂其中，严重时肺大疱破裂形成了气胸且无法愈合。
　　５．在肺结核的基础上合并肺癌：这在临床上也并非罕见。
　　６．一些后遗症：如肺结核的不规范治疗或各种原因导致的治疗失败，都可能造成肺组织的各种不可逆的病理改变，较常见和典型的病理改变及影像学改变有：空洞，肺纤维化变性，支气管扩张，脓胸、胸膜肥厚，毁损肺需要采用外科手段治疗。
　　二、肺结核外科治疗的手术类型或方式
　　１．楔形切除或肺段切除：适用于病灶孤立，其他肺段无明显病灶或病灶相对稳定或肺功能不能耐受较大范围的肺切除术者。
　　２．肺叶切除（单肺叶或双肺叶切除）及支气管成形术：此术式是肺结核外科治疗的重要术式，占所有肺结核手术的７０％～９０％，手术效果可靠，并发症少，治愈率高，是现代肺结核外科的重要进展。
　　３．全肺切除：是肺结核手术中手术难度最大、风险最高、手术并发症发生率最高的术式，主要表现为术中损伤大、出血量大，手术时间长、感染率高、手术死亡率高，应严格掌握手术适应证。
　　４．胸膜剥脱术：适用于病史期短（一般在２年以下），肺实质无明显结核病灶及其他病变，估计胸膜剥脱术后肺能完全复张者。此术式关键是增厚的胸膜能剥脱完全，肺表面无漏气。
　　５．胸壁病灶清除术：胸壁结核包括肋骨、胸骨结核和胸壁软组织结核、壁层胸膜结核。一般情况下，胸壁病灶清除术应尽量作胸膜外清除，胸壁缺损最大径小于５ｃｍ的不必行胸壁自体组织移植修补或人工材料修补。
　　６．胸廓改形术：此术式自１９１１年沿用至今，经过了多种改良，当今仍发挥着重要的作用。胸廓改形术由于损伤大，体形改变明显，经济费用大，宜谨慎使用。
　　７．古老的术式（如人工气胸、气腹、填球术等）：现已基本淘汰不用。
　　三、外科治疗的效果及存在问题
　　经过外科手术治疗的肺结核病例，绝大部分能达到预期的目标，完全治愈，仅３％～５％的病例术后出现不同程度后遗症和合并症或并发症。其中包括遗留病灶活动或播散、胸腔感染、伤口感染、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭等，严重者可导致死亡，之所以出现上述问题，主要与下列因素有关：
　　１．肺结核是慢性消耗性疾病，体力消耗和免疫力下降明显，体质虚弱、营养不良、耐受性差，易出现术后并发症或后遗症，术后支持治疗也是至关重要的一个环节。
　　２．术前即属于内科高度难治性、复杂病例，表现在病变广泛，肺组织破坏严重、弹性差，多发性耐药，肺功能损害明显。
　　３．经济能力，这也是导致合并症等不容忽视的因素。
　　据《福建卫生报》
　　编辑／延一