陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

　　关键词：感冒后咳嗽；中医药疗法；名医经验
　　中图分类号：R511.6
　　文献标识码：A
　　文章编号：1007—2349(2010)04—0001—03
　　感冒后咳嗽又称感染后咳嗽(PIC，postinfec-tiouscough)，四季均见，老少皆有，并非重疾，却迁延难愈。此类疾病亦是笔者跟随云南省荣誉名中医陆家龙导师侍诊，门诊接诊最多的一类疾病，观察到导师治疗此类咳嗽取得的良效，并聆听恩师耐心讲解，受益匪浅，现将其治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色介绍如下。
　　
　　1　根据昆明的气候特点，导师对昆明地区感冒后咳嗽的特点及病因病机的认识
　　
　　昆明一年四季中，虽然年温差小，但温度的日变化却较大，日温差大。气温一日之内的剧烈变化，使人体难以在较短时间内适应，抵抗力相对差，很容易患感冒病。昆明地处高原，气候干燥，空气湿度小，蒸发量大，干燥少雨，风高，加之居民素来喜食辛辣香燥，这些因素使得昆明人四季感冒后咳嗽都有着基本相似的特点，通常表现为咳嗽初起仍有外感表证，头痛，鼻塞，咽痛，畏寒，发热。继而迅速出现咳嗽剧烈，痰少黄粘、难咯，伴咽干、咽痒，口干、口苦，大便干结难解，再进一步发展则以干咳、无痰或少痰为主，此阶段持续时间较长，且病情反复加重，迁延不愈。陆家龙导师认为本病总的病因病机为素体阴虚燥热，外邪入侵，加之广谱抗生素及随处可得的清热中成药的广泛应用，使得邪气未除，又气阴两伤，而导致正虚邪实胶着难解，咳嗽持久不愈，成为本病困扰医者的一个难题。
　　
　　2　导师三阶段辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽法则
　　
　　2.1　表邪未解，咽喉不利本阶段表现为感冒后仍有头痛，发热微恶寒，鼻塞流稠涕，但咳嗽明显，痰多黄稠，咽痛，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。辨证为表邪未解，咽喉不利。治予解表清热，利咽止咳，方选桑菊银翘散合方。方中桑叶、菊花、薄荷、淡豆豉疏风解表；银花、连翘清热利咽；芦根养阴而不碍湿；薏苡仁、冬瓜仁、京半夏、陈皮润肺化痰；茯苓、炒谷麦芽健脾益气；麦冬养阴润燥。导师强调此阶段解表驱风时切忌药过寒凉、过辛热发散，以防伤阴化燥，而“闭门留寇”。
　　2.2　表邪渐解，余热未清、咽喉不利本阶段已无发热、畏寒、流涕等症，症见咳嗽可轻可重，痰黄粘难咯，伴咽干、咽痒、咽痛，大便干结难解。舌红，苔薄黄，脉细数。辨证为表证已解，余热未清，肺津受灼，治疗以清热化痰，养阴润燥。方选桑杏汤加减。方中霜桑叶，辛凉疏导外邪，且有润肺之功；杏仁，宣利肺气，润燥止咳；贝母，清热化痰；栀子皮，清胸膈之热；梨皮、沙参既能养肺阴，又能清肺热，肺热阴虚者最为适宜，养阴润肺。本方应注意淡豆豉的使用，仍时有发热者可少量用之，因淡豆豉为麻黄炙过，性辛温，有发散表邪之力，可加强桑叶疏导外邪的作用，但无发热则不宜使用。全方共奏清热润燥，止咳生津，所谓辛凉甘润法，意在轻宣润燥，凉润肺金，可使燥热清而津液复，咳嗽诸症自除。导师强调此阶段因邪气已轻浅，故清热润燥程度如何掌握甚为重要，诸药用量宜轻，且应根据病情的进退程度随时加减用药，以防清热而不伤阴，养阴而不敛邪。饮食宜忌辛辣香燥、烟酒之品。
　　2.3　气阴两虚，燥邪不尽本阶段症见持续时间较长或甚至无限期反复难愈的干咳、久咳、无痰或少痰粘难咯，伴见口咽干燥，咽喉作痒，痒则咳嗽不止，两胁作痛，痰少而粘，大便干结难解，甚则咳至气促、心悸、乏力、汗出。舌红少津，苔薄白或淡黄，脉细稍数。导师认为此多为素体脾胃虚弱，肺胃相关，痰湿内生伏于肺，从而影响肺之宣肃，卫阳之敷布，而无力抗邪，又加之外感后多方就医不得法而久咳迁延日久，久咳伤肺，耗气伤阴化燥，导致肺之气阴两虚，肃降失司，肺胃气逆，肝气亦郁所致。此期应以益气生津、养阴润肺为基本治法。方用沙参麦冬汤加减，方中重用麦冬为君药，甘寒清润，人肺胃两经，养阴生津，滋液润燥，以清虚热；沙参益气养胃之阴，以达中气自盛而津液上归于肺而痰湿自消，京半夏降逆下气，化其痰湿，三者相伍，滋而不腻，相反相成；加以炒谷、麦芽共用之，可使脾胃自健，痰气内消，阴液得复，虚热自清，病即告愈。本方为“凡有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺之母气也……子有母依，虽重可治”也。导师指出本阶段要强调的是清肃之脏需要润养，不可再大量使用清热药。本方可加百合坚持服用，预防复发。
　　
　　3　立法组方切中病机，用药因人、随症灵活加减
　　
　　病机，是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。《素问·至真要大论》明确指出了“审查病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。导师分阶段辨证治疗即是抓住感冒后咳嗽的病机转变来进行治疗。并且强调感冒后咳嗽，因人而异，痰、热、燥交错难解，虚实夹杂，故应知常应变，因人而异，随症加减，才能选其能。如痰稠色黄量多可加炒黄芩、银花；呛咳气逆加用枳壳利气，气顺痰消热清；汗多者加浮小麦敛汗补虚。且导师强调1～2剂则应调整处方，中病即止，以平为趋。
　　
　　4　用药平淡显轻灵
　　
　　“天下本无神奇之法，唯有平淡之方，平淡之极即为神奇”，导师每每强调肺为轻灵之脏，用药不可太偏、太重。过重则药过病所，亦克伐肺气，不唯无益反而有害，一定要平和，中医的精髓就在于阴阳平衡，生病即阴阳失衡，治疗即是通过轻微的调拨使其回归平衡，平淡用药足以显效。故导师的处方以平淡见长，遣方用药平淡轻灵，绝不弄险逞怪，哗众取宠，于平淡之中见神奇。导师治疗感冒后咳嗽喜用桑叶、芦根、杏仁等轻灵之品，绝不轻用过寒凉、过辛温、过滋腻之剂，药质轻、味薄，既不损伤正气，又能灵动气机，煎成历剂后，药味清淡，苦味不甚，更无怪味异味，患者乐于接受。
　　
　　5　感冒后咳嗽用药不忘顾护脾胃
　　
　　脾胃为后天之本，气血生化之源，在五行中属土，土生万物，故“脾胃一病，五乱并作”，“脾胃虚弱，百病峰起”，感冒后咳嗽多有咽痛、咽红、便秘等热邪未清表现，清热之品是为必然，故顾护脾胃就更显重要，导师每每使用炒谷、麦芽、炒扁豆、茯苓等性味平和之药即为此之用。
　　
　　6　典型病例
　　
　　赵某，男，40岁，干部，昆明人。因2月前感冒后出现咳嗽，咽干痛，痰难咯出，自服双黄连口服液、板兰根片及头孢克洛等症状时好时轻，于2008年5月14日来诊。症见干咳，痰粘淡黄难咯，咽痒咽痛，口干，胸闷肋痛，纳食欠佳，二便正常，睡眠欠佳。咽峡微红，无充血水肿，舌淡微红，苔薄黄，脉细数，律齐。中医诊断：感冒后咳嗽。证属：痰热未尽，咽喉不利。治予清热化痰，利咽止咳，方用桑杏汤去淡豆豉加芦根2剂后，咳嗽减轻，仍咽痛、口干，辨证属燥邪不尽，气阴不足，治予前方去连翘加麦冬，京半夏、陈皮、茯苓、炒谷、麦芽再进3剂，二诊共5剂，咳嗽痊愈。
　　按：患者因感冒后咳嗽2月来诊。诊断符合“感冒后咳嗽”。“咳嗽”是肺系疾患的一个常见证候。不论外感或内伤，只要导致肺气失于宣发、肃降，均会使肺气上逆而咳。患者平素长年吸烟，2月前昆明早晚温差较大，不慎感冒后出现咳嗽，因过用寒药、抗生素等损伤肺气且闭门留寇，现又正值暑季，气候燥热，耗气伤阴，故干咳不止，痰粘难咯，《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”，咽部失于津液的濡润，不荣则痛故见咽痛，口干，肺为水之上源，储痰之器，病程2月，痰郁化热，故见咯黄色稠痰，舌尖边红，苔腻微黄，脉细稍数均属痰热之征。辨证属痰热未尽，咽喉不利，治予清热化痰，利咽止咳，方用桑杏汤去豆豉加芦根。“桑杏汤”出自《温病条辨》卷一，清宣燥热，润肺止咳。方中桑叶轻宣燥热，杏仁宣利肺气，共为君药，贝母止咳化痰，芦根入肺、胃经，清热生津，以为臣药。因患者无头痛身热等外感束表证，故去原方中的栀子、豆豉。2剂后，咳嗽减轻，仍有咽痛、口干。辨证属燥邪不尽，气阴不足，加麦冬清心润肺，沙参润肺生津，炒谷、麦芽健脾护胃，共为佐使。再服3剂治愈。
　　
　　6　小结
　　
　　导师治疗感冒后咳嗽抓住昆明日温差较大，居民易患感冒，地处高原气候干燥，加之居民喜食香辣，吸烟人群较多等地区特点。认为昆明地区感冒后咳嗽病机多为邪热不尽，化燥伤阴，又喜用寒凉之药而失治、误治，导致久咳难止。且该病因人而异，痰、热、燥交错难解，虚实夹杂，故辨证治疗应分阶段而治，随症加减。早期切忌过寒过辛热之品，而予平淡之品解表清热，利咽止咳；中期以清热化痰，养阴润燥，因人施治。后期以益气生津、养阴润肺，则邪去正安。强调治疗感冒后咳嗽处方一定要平和，切忌过偏、过重。全过程均应养阴润燥、顾护脾