重建钉治疗老年股骨粗隆下骨折35例

　　摘要：目的：观察应用重建钉治疗老年股骨粗隆下骨折的疗效，并总结其方法，进一步提高老年股骨粗隆下骨折的手术治疗水平。方法：将2007年7月～2009年7月，本院收治35例股骨粗隆下骨折按Fielding分型：I型18倒，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例。采用C臂X光透视下股骨重建钉固定。结果：35例患者中，随访时间3～35个月，平均14个月。除1例延迟愈合外其余骨折均愈合。其中患肢短缩、髋内翻各1例，占5.71％，无术后感染，术后近期死亡1例。术后3～21 d不负重下地，平均5 d下地活动。功能恢复优21例，良10例，可3例，差1例，优良率为88.5％。35例均术中及术后输~400～2400 mL，平均600 ml。结论：股骨重建钉治疗股骨粗隆下骨折疗效满意，是治疗股骨粗隆下骨折的一种较好的方法。
　　关键词：股骨粗隆下骨折；重建钉；内固定
　　中图分类号：R274.1　文献标识码：B　文章编号：1007-2349(2010)05-0037-02
　　
　　股骨粗隆下骨折占股骨上端骨折的7％～10％，由于其解剖的特殊性，保守治疗效果较差，手术难度较大，手术时间长及出血多，老年患者往往合并有多种内科疾病，增加了治疗的难度，从2007年7月～2009年7月，本院骨科应用重建钉治疗老年股骨粗隆下骨折，疗效满意，现报道如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　临床资料35例股骨粗隆下骨折患者，男15例，女20例；年龄63～88岁。致伤原因：车祸伤6例，自行摔伤29例，均为闭合性骨折。按Fielding分型：I型18例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例。合并1种或2种内科疾病25例。
　　1.2　手术方法入院后行胫骨结节牵引，积极控制内科疾病，均完善术前的检查，积极控制内科疾病，调整全身情况后，在1～2周内手术。术前充分测量髓腔直径，准备好适合直径的主钉。采用全麻或硬膜外麻醉，置患者于骨科牵引床上，c臂机透视下复位，着重恢复患肢长度和颈干角并纠正旋转移位，尽量采用间接复位，对于不能满意闭合复位或骨折端有软组织嵌入者，在骨折处行小切口辅助复位，持骨钳固定，尽可能不破坏骨折周围血运，可以使用钢丝或环扎带行辅助固定。于大粗隆向上纵切口，切开深筋膜后，沿肌纤维方向分开臀中肌，触及大粗隆顶部，选择大转子顶点内壁偏前为进钉点，开扩髓后插入合适粗细及长度的髓内针，在交锁瞄准杆的帮助及透视下，拧人近端2枚松质骨加压螺钉，透视下检查下肢力线和骨折对位情况，安装远端瞄准器后置人远端2枚锁钉。
　　1.3　重建钉采用国产股骨重建钉或进口螺旋刀片交锁的股骨重建型髓内钉
　　1.4　围手术期处理术前进行包括心脏彩超，肺功能测定全面检查，内科及麻醉科会诊，评估手术条件，同时积极针对原发内科疾病进行治疗。术前予每天吸氧，营养心肌，充分能量支持，调整全身情况，术晨应用抗生素，至术后5～7 d。除非有禁忌症，术后常规应用抗凝药物7～14 d，常规使用AV泵。术后第二天被动髋膝关节活动。部分患者1周可撑双拐不负重走。
　　
　　2　治疗结果
　　
　　本组全部病例随访3～35个月，平均14个月。除1例延ucJswvQxIspSivS/CiWyEg==迟愈合外，其余骨折均愈合。其中患肢短缩、髋内翻各1例，占5.71％，无术后感染，术后近期死亡1例。术后3～21 d不负重下地，平均5 d下地不负重活动。骨折均愈合，愈合时间为2～10个月。功能恢复按黄公怡标准，优21例，良10例，可3例，差1例，优良率为88.5％，疗效满意。
　　
　　3　讨论
　　
　　3.1　股骨粗隆下骨折分型方法的选择股骨粗隆下骨折指股骨小粗隆至股骨干近1/3的骨折，有很高的机械应力集中在这一小区域，内侧皮质压缩力高而外侧皮质牵张力高，近端骨折块由于附着于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群出现内收，在这些肌群的应力作用下，往往发生骨断端的成角和移位。老年患者往往伴骨质疏松，损伤多为粉碎性骨折，使骨折的复位和固定成为难题。随着治疗方法的不断改进，对于股骨粗隆下骨折分型方法的争论就从未停止过，1966年Fielding等首次提出股骨转子下区的解剖学定义及分型，Fielding分型中，I型骨折位于小转子水平，Ⅱ型骨折位于小转子下2.5～5cm范围内，Ⅲ型骨折位于小转子下5～7.5cm。根据这一分型系统，横行骨折能较好分型，斜形、粉碎性骨折可能涉及到上述一个以上水平，可根据骨折的主要部位来分型。在治疗中同时发现随着骨折线向远端推移，合并症的发生率相应增加。这种分型没有提出骨折粉碎的问题，但是随着重建钉的出现和使用，因为其良好的框架作用，很多粉碎性骨折也得到了稳定的固定。Seinsheimer分型由于重视到了股骨内侧皮质的完整性在骨折中的作用，因此对于牵引或采用钢板技术治疗股骨转子下骨折具有指导意义，但是由于它忽略了髓内钉的治疗作用，因此它已不适应于髓内钉治疗骨折的分型需要。1994年Kylel等在美国出版的JBJs杂志介绍了美国Hennipin国家医学中心近期临床采用的一种分型系统，该分型系统将股骨转子下区骨折分为二型。第一型是高位的股骨转子下区骨折。在第一型又以梨状窝是否完整分为简单、粉碎和梨状窝完整三个亚型。根据梨状窝是否完整采用第二代髓内钉固定或滑动髋螺钉治疗。第二型是低位的股骨转子下骨折，该型骨折也进一步分为简单、粉碎两个亚型骨折。采用第一代髓内钉固定。笔者认为而随着重建钉的发展，梨状窝是否完整对手术方法及内定方式的的选择已不是临床上首要考虑的问题，所以，虽然Fielding分型存在着不足，仍有学者继续使用，本组患者均采用Fielding分型。
　　3.2　重建钉的优点
　　股骨粗隆下骨折占股骨上端骨折的7％～10％，以往对这一骨折的治疗常出现较高的并发症：畸形愈合、感染、内固定松动和断裂等，对粗隆下粉碎性骨折和长斜形骨折或合并股骨中段骨折就更难处理。对这种转子下不稳定性骨折，文献报道重建钉是最佳选择，生物力学实验结果证实了这一点。而这些骨折首选间接复位技术，不要过分追求解剖重建，保留了骨折片的血液供应，笔者主要采用闭合复位，髓内固定使骨折端干扰较少，提高骨折愈合率。胥少汀等认为，股骨粗隆周围骨折后股骨头所受压力主要沿内固定物向下传导，同时髋关节负重力线与内固定走行方向夹角对骨折内外所产生的压应力与张力有直接影响。而DHS等钉板系统，须固定物置于张力侧，钉板结合部受力大，易致股骨头切割及股骨内侧骨皮质缺损而出现髋内翻，且DHS、Richard角钢板等钉板结构具有手术创伤大、失血多、组织剥离多、内固定易松动、易发生骨不连等缺点。重建钉属中心位轴向固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率较低。本组患者未发生内固定物弯曲断裂，同时有固定角度的螺栓可恢复股骨颈干角，不易发生髋内翻畸形。重建钉固定系统操作简便、可扩髓或不扩髓、更符合生物力学结构，固定更牢固，临床并发症少、风险小。术后早期扶拐下地锻炼，减少老年人长期卧床引起的一系列并发症，但对于严重的骨质疏松、骨皮质较薄的患者，应适当延长术后下床负重。
　　3.3　间接复位和有限切开的选择股骨粗隆下骨折首选间接复位技术，不要过分追求解剖重建，必须保留骨折片的血液供应，同时，间接复位系统简便、不扩髓、出血少，更符合生物力学结构，固定更牢固，临床并发症少、风险小。但临床上，往往有一部分骨折不能通过间接复位技术复位，特别是Fielding分型Ⅱ型、Ⅲ型的骨折。近端骨折由于附于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群内收作用，手术中还发现这类骨折还有软组织嵌于骨折断端中，使骨折的复位和主钉的插入成为难题。对于这类骨折，必须采用有限切开的方法，有限切开指在能够满足整复骨折和从骨折断端扩髓需要的前提下尽量减少对软组织的手术剥离范围，尤其是保护了与骨碎块相连的软组织，不必完全暴露骨折断端，解除软组织的镶嵌后，复位钳固定后，即可置入重建钉。尽管如此，对于部分Fielding分型Ⅱ型，Ⅲ型的骨折的患者，手术的出血量仍然较大，本组有3例患者术中及术后出血量达1000～2400 mL。
　　
　　4　体会
　　
　　对于老年患者来说，股骨粗隆下骨折仍然是一种严重的损伤，除了术前积极完善相关检查，调整内科情况，评估手术条件外，手术当中须得到充分的重视，备血充分，一旦间接复位不成功，立即采用有限切开的方法，减短手术时间，必要时术后转重症监护病房治疗。总而言之，重建钉仍然是治疗股骨粗隆下骨折的主要治疗方