狂犬病的诊断与治疗

王传林

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的自然疫源性人兽共患性传染病,是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的一种乙类传染病,是迄今为止人类病死率最高的急性传染病。

在我国,由于我们的临床工作中狂犬病病例较少以及有时临床症状不典型,导致医生对该病认识不足,预防及诊治工作中存在误区。本文结合临床,对医生工作中应着重关注的狂犬病的流行病学概况、预防和诊治要点详加陈述。

流行病学概况

世界卫生组织(WHO)资料显示,全世界每年死于狂犬病的人数约5.5万人,主要在亚洲和非洲的发展中国家,而且大部分发生在农村(84%)。亚洲是狂犬病流行最严重的地区,每年约有4万人死于狂犬病,占全球狂犬病死亡总人数的80%左右。我国是受狂犬病危害严重的国家之一,报告发病数仅次于印度, 居世界第2位。

患狂犬病的犬是我国人感染狂犬病的主要传染源。目前,在中国发现的狂犬病宿主动物有犬、狼、狐狸、猪、猫、鼠等。中国近年来报告的病例中85%～95%是由犬咬伤导致发病,少数为猫或其他野生动物咬伤致病的报告。

发病机制

人狂犬病常见的感染途径是被感染动物咬伤或抓伤后,狂犬病病毒随动物唾液进入机体。病毒首先在咬伤部位附近的横纹肌细胞内小量增殖,然后从横纹肌细胞侵入邻近的神经末梢。狂犬病病毒一旦进入周围神经系统,将以非常慢的速度随轴浆向脑、脊髓作向心运动,进入脊髓或脑组织后以较快的速度在细胞间扩散,最终使中枢神经系统大部分神经元受累从而引起狂犬病的症状。病毒在中枢神经中,主要侵犯支配吞咽肌和呼吸肌的迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。受到狂犬病病毒侵犯后,这些神经和肌肉就处于高度兴奋状态,当饮水或受到声响、吹风或亮光等刺激时,可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛,从而引起吞咽和呼吸困难等典型狂犬病症状。

诊断

狂犬病的诊断主要依据患者的流行病学史及其特定的临床表现。特异性的体征,如恐水、怕风等易于鉴别,临床上的诊断并不困难。但有时部分病人仅表现为麻痹或Guillain-Barre样综合征或其他非典型的临床表现,仅靠临床表现诊断狂犬病比较困难,也不可靠,对狂犬病的确诊最终需要病原学的检测。

流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤,舔舐破损黏膜或未愈合伤口的感染史。

临床表现 在已愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉,以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛,交感神经兴奋症状,如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高,逐渐发生全身弛缓性瘫痪,最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

治疗

到目前为止,狂犬病尚无有效的治疗手段,仍是死亡率几乎100%的致死性疾病。临床工作主要以隔离护理及对症治疗为主。对于出现重要脏器损害,甚至衰竭的病人应行重症监护。

隔离与护理 狂犬病患者发病第1周,在其唾液、眼泪、痰液(不排除尿液)常含有狂犬病病毒。狂犬病患者有潜在的传染性,应采取必要的措施以减少患者的唾液和其他分泌物传播的危险性。在治疗和护理时,应当穿防护服,带护目镜、口罩、工作帽和手套,尤其是给患者进行插管或吸痰操作时更应注意。对患者有密切接触史的人员(如接吻和其他密切的身体接触)也应进行暴露后的预防。

对症治疗 狂犬病患者在前驱期、狂躁期多有发热症状,降温的原则以降低室温为主,降体温为辅。对超高热的患者,可用降温药物。另外,此类患者在前驱期均有兴奋、烦躁等表现,在兴奋期更为明显,常有阵发性咽肌痉挛及全身痉挛,应常规使用镇静、解痉药物。

暴露后的处理

狂犬病病毒主要通过破损皮肤的伤口和黏膜传播。不同性别、年龄、职业人群对狂犬病具有普遍的易感性。因此,对于暴露后的人群应当积极采用如下处理原则,将狂犬病病毒感染的几率降至最低。

暴露的定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或黏膜破损处。

暴露的分级 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为3级。

I级暴露 符合以下情况之一者:接触或喂养动物,完好的皮肤被舔。

Ⅱ级暴露 符合以下情况之一者:裸露的皮肤被轻咬,无出血的轻微抓伤或擦伤。

Ⅲ级暴露 符合以下情况之一者:单处或多处皮肤咬伤或抓伤,破损皮肤被舔,黏膜被动物体液污染。

暴露处置原则 临床在判定暴露级别后,应立即采取如下处置措施:I级暴露,确认病史可靠则不需处置。Ⅱ级暴露,立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。Ⅱ级暴露者免疫功能低下,或Ⅱ级暴露位于头面部者,且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议参照Ⅲ级暴露处置。Ⅲ级暴露,立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂后,接种狂犬病疫苗。

暴露处置程序 狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。

人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后,凡不能确定伤人动物为健康动物的,应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理。

伤口处理 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理,对于预防狂犬病发生具有重要意义。

彻底冲洗:用肥皂水或清水彻底冲洗伤口≥15分钟。具体操作:①使用一定压力的流动清水(自来水)冲伤口;②用20%的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清洗伤口;重复第①、②至少15分钟。

●消毒处理:彻底冲洗后用2%～3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。 如果伤口碎烂组织较多,应首先清除创口内碎烂的组织,然后再进行消毒处理。

●冲洗和消毒后伤口处理:①只要未伤及大血管,尽量不要缝合,也不应包扎。伤口缝合不便于引流,且有可能将病毒引入伤口深部,导致狂犬病病毒感染的风险增大。②伤口较大或面部损伤影响面容时,确需缝合的,在做完清创消毒后,应先用狂犬病免疫球蛋白或血清作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润到组织中以中和病毒,数小时后(≥2小时)再行缝合和包扎;伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时为避免继发感染,可用透气性敷料覆盖创面,如果必需,缝合也应是松散和稀疏的,以便继续引流。如果就诊时伤口已缝合,原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂,仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。③伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素,以控制其他病原微生物感染。

被动免疫制剂注射 一般情况下,初次接种狂犬病疫苗后,第10～14天体内产生的狂犬病病毒中和抗体的滴度才可达到保护性水平。因此,疫苗接种的早期,体内尚未产生足够滴度的中和抗体。而狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和伤口局部残留的病毒,降低病毒的含量,从而降低感染的风险,同时阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为14～21天,可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此,狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用,可以最大限度地防止狂犬病的发生。

●应用人群:Ⅲ级暴露者;免疫功能低下的Ⅱ级暴露者;Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部,且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议使用被动免疫制剂。

●被动免疫制剂的种类:目前较为成熟的用于狂犬病预防的被动免疫生物制剂有2种,人源抗狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)、马源抗狂犬病血清(ERIG)制成的纯化抗狂犬病病毒血清。

●注射部位:①浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行,应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,所有伤口无论大小均应进行浸润注射。 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时,应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉(肌肉注射)。 ②剩余被动免疫制剂推荐注射部位:a. 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时, 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群,如斜方肌,疫苗接种于对侧。 b.暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时,剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

●具体操作:伤口处理完成后,首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘0.5～1 cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针,以免将病毒带入深部组织。 进针深度应超过伤口的深度,先进针至伤口基底部,边注射药液边退针,并转换方向,避免多次重复进针。 浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。手指或足趾浸润注射时,应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻,引起间隔综合征。

疫苗接种

●接种人群:Ⅱ、Ⅲ级暴露者及需接种疫苗的Ⅰ级暴露者。 狂犬病几乎是100%致死性疾病,因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病,并不成为接种疫苗的禁忌证,无论伤人动物是否为狂犬病动物,均应尽早接种狂犬病疫苗。

●接种时限:原则上是越早越好。因为人狂犬病可有较长的潜伏期,暴露者只要未发病,不管距暴露时间多久都应尽快接种疫苗,将发生狂犬病的可能性降至最低。

●接种程序:一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。 0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键,所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下,14和28天针次适当延迟或提前也可接受,后续针次仍按原免疫程序接种。