糖尿病调脂治疗策略思考

陆宗良

多项国内外循证医学研究证实,对糖尿病患者的治疗既要加强血糖管理,又要积极降脂。UKPDS研究结果提示,促使糖尿病患者冠心病发生最重要的危险因素是高水平的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),其次才是高水平的糖化血红蛋白。中国多省市心血管前瞻性队伍研究——CMCS研究结果显示,糖尿病患者合并血脂异常的比例明显高于非糖尿病患者。但是,在我国合并高脂血症的糖尿病患者中,仅有15%接受调脂药物治疗,只有极少数患者可以得到调脂治疗并获益,所以,糖尿病患者血脂异常亟待解决。

糖尿病患者个体化调脂安全放首位

糖尿病患者的血脂异常以混合性血脂异常为主,其血脂异常主要为血浆甘油三酯(TG)、极低密度脂蛋白(VLDL)、游离脂肪酸(FFA)水平升高,HDL-C水平下降,持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高,小而密的低密度脂蛋白和小而密的高密度脂蛋白水平也升高。

对这些患者的调脂治疗不仅要关注LDL-C水平及混合型高脂血症,也要注意用药安全性,还应该进行个体化治疗。调脂药物的作用往往具有单一性,这给糖尿病调脂治疗带来困难。常规剂量的他汀类药物主要降低LDL-C水平,对其他血脂异常作用有限。贝特类也存在作用单一的问题。如将两药联用或加大他汀类药物剂量,将会增加患者发生横纹肌溶解的风险,给临床综合治疗带来较大难度。

在选择他汀类药物时,轻中度混合性血脂异常患者可选用血脂康单药治疗。血脂康对TC及TG水平轻中度升高的血脂异常都有较好的疗效及安全性,同时还可带来更多的调脂外益处。血脂康在《中国成人血脂异常防治指南》中作为现代惟一的调脂中药被推荐使用。治疗重度混合性血脂异常,在必要时可以联合用药,但用药要谨慎且剂量应小。当他汀类药需同贝特类药联用时,应选择安全性相对较好的药物。如贝特类应首选非诺贝特而不是吉非贝齐,他汀类可首选血脂康、氟伐他汀或普伐他汀等。联合用药时,需对患者安全状况进行严密监测与随访,同时要定期询问患者是否有肌无力、肌痛等症状,必要时减量或停药。

糖尿病患者他汀常规调脂可减少心血管事件

《中国成人血脂异常防治指南》中明确指出,要达到防治糖尿病患者缺血性心脑血管疾病目的,首先要降低LDL-C水平。但LDL-C水平需要降多少,是否越低越好,值得我们继续探讨。

指南指出,高危人群(包括单纯糖尿病患者),总胆固醇(TC)水平应<160 mg/dl,LDL-C应<100 mg/dl;极高危人群(包括糖尿病合并冠心病患者),TC应<120 mg/dl,LDL-C应<80 mg/dl。

积极使用他汀类药物控制血脂有助于预防大血管事件。他汀类药物不仅可降低LDL-C水平,改善糖尿病患者血脂谱,而且有直接明显的抗动脉粥样硬化作用。

国外的冠心病一、二级预防研究——4S、CARE和HPS研究均证明,调脂治疗可以有效减少糖尿病患者冠心病事件及降低死亡率。众多循证医学研究提示,极高危人群仅接受常规剂量调脂治疗就可有效减少心血管事件。

4S研究糖尿病亚组结果显示,辛伐他汀(20～40 mg)治疗后LDL-C均值为119 mg/dl。CARE研究糖尿病亚组服用普伐他汀(40 mg)后LDL-C均值为96 mg/dl。HPS研究糖尿病亚组使用辛伐他汀(40 mg)后LDL-C均值为99 mg/dl。虽然上述研究中LDL-C均未达标(即80 mg/dl),但调脂治疗减少冠心病及心血管事件的效果却非常明显。

4S研究糖尿病亚组结果显示,糖尿病患者服用他汀后冠心病风险降低55%(P=0.002),总死亡率降低43%(P=0.087)。CARE研究糖尿病亚组结果显示,586例糖尿病患者冠心病事件减少25%(P=0.05)。HPS研究中糖尿病亚组,冠脉事件减少27%(P<0.000 1)。

中国冠心病二级预防研究——CCSPS糖尿病亚组结果显示,糖尿病患者长期接受常规剂量血脂康治疗,可使冠心病事件减少50.8%(P=0.000 8),总死亡率减少44.1%(P=0.009 7)。CCSPS研究结果还表明,血脂水平轻中度升高的我国糖尿病合并冠心病患者,接受血脂康常规剂量长期、适度调脂就可有效减少大血管并发症,获益更多。

结合血脂达标和事件达标综合评价降脂疗效

LDL-C的降低幅度和治疗是否达标是相对的,调脂治疗需要尽可能降低LDL-C水平,但不能仅用LDL-C降幅来评价降脂疗效。评价降脂疗效需要综合考虑诸多相关因素,应将降低幅度或达标比例作为降脂疗效评价的一个参考指标。调脂治疗最主要目的是减少心血管并发症的致死率及致残率,我们更应关注减少心脑血管并发症并使总死亡事件达标。当LDL-C水平降到接近目标值时,应权衡利弊,个体化处理,一般无需再增加他汀类药物的用量。

调脂治疗对糖尿病患者而言非常重要。我国人群血脂水平不同于欧美国家,TC及LDL-C水平远不及欧美人群高,在治疗上应秉承《中国成人血脂异常防治指南》中积极谨慎的态度及个体化治疗原则,充分权衡效益与风险,选用合适药物及合适剂量,针对不同风险人群,进行个体化治疗,坚持随访和监测用药的安全性,在保障安全效益和经济效益的前提下去争取更佳的疗效。