75例复发性结节性甲状腺肿诊治分析

王震宇 李 锋 张伟军

(杭州市萧山区第一人民医院,浙江 杭州 311200)

结节性甲状腺肿术后复发目前不能完全避免,而复发性结节性甲状腺再次手术的难度和并发症发生的危险都较大。现回顾性分析本院2000年1月～2008年1月收治的75例结节性甲状腺肿术后再手术病例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 75例中男9例,女66例,年龄23～74岁,平均(48.2±4.6)岁。本次手术前曾行手术次数:1次者65例,2次者8例,3次者2例。本次手术距前一次手术间隔时间为1～28年,平均间隔(9.3±3.1)年。前一次手术情况详见表1。

1.2 方法 (1)再次手术指征:单个结节直径大于2cm者39例,多个结节使甲状腺肿大影响美观或有压迫症状者29例,结节不能排除恶变者7例;(2)术前准备:患者术前均行喉镜检查以了解声带情况,其中4例上次手术后有3个月～1年声音嘶哑病史,喉镜检查发现一侧声带固定,对侧声带代偿良好。所有患者术前均行颈部B超检查以具体了解复发结节情况,其中31例肿块较大者行颈部CT检查以了解是否有气管受压及胸骨后甲状腺,有23例有气管受压、移位情况,其中胸骨后甲状腺5例;(3)手术方法:所有患者均于全麻插管下再次手术,胸骨切迹上原来手术切口处作长约7cm“领式”对称横切口。详细了解既往手术方式,结合术前B超、CT检查情况及术中探查,明确复发情况,结合冰冻病理学检查决定再手术方式,本次手术方式及喉返神经显露情况详见表1。

表1 75例既往和本次手术情况(n)

2 结 果

2.1 手术并发症

2.1.1 喉返神经损伤 发生4例,其中2例本次手术为第3次手术,前2次均行双侧甲状腺大部切除术,其余2例为第2次手术,前一次1例行双侧甲状腺大部切除术,另1例行一侧甲状腺大部切除。此次手术4例均因一侧复发而行一侧甲状腺次全切除,术中因残余的甲状腺布满结节且纤维性粘连严重,未能暴露喉返神经,4例术后均出现声音嘶哑,行喉镜检查,均提示一侧声带固定,4例术后3～6个月声嘶情况才逐渐改善。

2.1.2 喉上神经损伤 发生3例,其中1例本次手术为第3次手术,2例为第2次手术。本次手术方式行一侧次全切除加对侧大部切除2例,一侧次全切除1例,均表现为音调不能提高,其中2例还表现为进食时,特别是饮水时误咽,引起呛咳,3例均于术后3～6个月后症状完全消失。

2.1.3 甲状旁腺功能降低 共发生7例,其中5例出现一过性口唇或四肢麻木,2例除了出现口唇或四肢麻木,还出现一过性四肢抽搐,7例出现症状后立即静脉推注葡萄糖酸钙,1小时内症状均缓解,其中前5例于术后3天内静脉推注葡萄糖酸钙后症状消失,后2例除静脉给予葡萄糖酸钙外,再口服钙尔奇D片,分别于10天、18天后症状消失,1个月后均停用葡萄糖酸钙及钙尔奇 D片,症状完全消失。

2.2 病理结果 75例再手术患者术后病理结果,61例为单纯性结节性甲状腺肿,4例合并桥本氏甲状腺炎,6例伴局部滤泡上皮乳头状增生,4例伴甲状腺癌,4例甲状腺癌患者前一次手术病理结果均为结节性甲状腺肿,此次手术距前一次手术时间分别为4年、5年、7年和12年。

2.3 术后随访 75例随访2～8年,所有患者术后均给予甲状腺素片或优甲乐片治疗1～3年。其中5例术后2～4年后再次出现甲状腺结节,其余70例未见新发结节。

3 讨 论

3.1 再手术和手术方式的选择 结节性甲状腺肿为最常见的甲状腺良性疾病,目前尚不能完全避免其术后复发。复发原因很多,主要与术中遗留小结节和未能坚持服用甲状腺素片有关[1]。目前对复发性结节性甲状腺肿的手术尚无统一标准,为减少结节性甲状腺肿复发,国内外较多学者主张行双侧甲状腺全切术[2-3]。作者不主张单纯结节摘除,也不主张切除范围过大,范围过大容易导致术后永久性甲状腺功能低下,需终身口服优甲乐或甲状腺素片,不但给患者造成心理、经济负担,还可能造成妇女绝经后骨质疏松、心脏肥大、房颤等不良后果。目前彩色B超能够探及而体格检查无法触及直径2mm左右的结节,根据术前彩色B超检查情况可以准确了解甲状腺结节数量、大小,并给予准确定位,对于冰冻病理学检查无恶变的,作者主张尽可能切净结节并保留正常甲状腺组织,对于双侧甲状腺充满结节且结节周围几乎无正常甲状腺组织者,才考虑双侧甲状腺全切术。本组冰冻切片提示恶变的4例恶变结节长径均小于1cm,且术前B超未探及颈部肿大淋巴结,故行患侧全甲状腺切除加对侧次全切除术,同时行中央组淋巴结清扫。

为减少复发性结节性甲状腺肿手术后再复发,作者采用甲状腺激素抑制治疗。甲状腺激素抑制治疗可减少TSH量,也就减少了结节性甲状腺肿的生长动力,治疗过程应系统、规范,依据血中T3、T4及TSH水平及时调整甲状腺素的用量,维持甲状腺良性疾病患者T3、T4于正常水平,TSH水平维持在0.1～0.2IU/L,应坚持服用甲状腺素至少3年[4]。本组患者术后再次出现甲状腺结节的5例均在停用甲状腺激素0.5～1年后复发,作者继续给予系统、规范地服用甲状腺素,发现部分复发的结节缩小并抑制其增长。因此,复发性结节性甲状腺肿再次手术后一旦复发,对于小结节者,可继续服用甲状腺素片治疗。

3.2 手术并发症的预防措施

3.2.1 喉返神经的保护 喉返神经损伤是甲状腺再次手术常见的严重并发症,而直视下全程暴露和保护甲状腺段喉返神经是预防损伤的有效措施[5]。由于是再次手术,原有的解剖层次破坏,甲状腺腺体多不规则,腺体周围组织粘连,形成大量的侧支循环,分离时易广泛渗血,同时瘢痕挛缩,使喉返神经解剖位置改变,加上喉返神经入喉前分支数并不恒定,给暴露带来一定的困难。作者的体会是首先分离甲状腺外侧,将腺体翻向内侧,然后在甲状腺下极外下方、前次手术未解剖过的气管食管沟内寻找,寻找时应注意左侧喉返神经位置较深,而右侧喉返神相对较浅。找到喉返神经主干后,沿表面平行喉返神经向上追踪,全程暴露甲状腺段喉返神经并给予保护。如果因前次手术已解剖过,使甲状腺下极外下方处组织广泛粘连、瘢痕挛缩、解剖困难时,可试行先断上极血管,将甲状腺上极牵向内下方,沿着喉部向气管解剖,在喉返神经入喉处辨认寻找,喉返神经入喉前常呈分枝状,故需仔细辨认并保护各个分支,找到主干后再向下追踪。而本组术后出现声音嘶哑的4例术中均发现甲状腺周围组织广泛粘连、瘢痕挛缩,并曾试图分离喉返神经,因渗血较多而无法显露,在钳夹止血过程中最终导致喉返神经损伤。因此,如果解剖极其困难,特别是甲状腺多次手术后背侧有广泛粘连时,强行暴露喉返神经可能出现广泛渗血,盲目钳夹止血极易损伤喉返神经,这种情况下应尽可能保留背侧正常甲状腺组织,行甲状腺大部切除或次全切除,不宜强行暴露喉返神经,对前次手术后对侧声带麻痹的患者更应慎重。

3.2.2 喉上神经的保护 甲状腺术后声音的改变有相当一部分与喉上神经外支的损伤有关,表现为音调不能提高,而内支的损伤则表现为进食误咽,引起呛咳,因此在甲状腺再次手术中对喉上神经的保护也非常重要。因甲状腺上极的手术空间较小,再次手术局部粘连,瘢痕挛缩,如果术中因上动脉出血而盲目慌乱钳夹,或结节较大并位于上极而不仔细解剖均较易损伤喉上神经。因此,作者强调靠近腺体包膜分支结扎甲状腺上动脉。

3.2.3 甲状旁腺的保护 由于甲状旁腺缺血或被误切造成术后低钙血症是甲状腺再次手术另一个常见的严重并发症[6],术中不仅要保留甲状旁腺本身,还要保护其血供。上甲状旁腺位置较恒定,85%位于甲状腺的背侧,以甲状腺下动脉与喉返神经交界点上方1cm为中心,直径2cm的区域内,血供是由甲状腺上动脉的后分支供应的,也可由甲状腺下动脉供应。下甲状旁腺中,61%位于甲状腺下极后外侧或前缘,26%位于甲状腺胸腺韧带,7%可能位于甲状腺中1/3的背面,血供由甲状腺下动脉供应[7]。第一次手术往往使甲状旁腺的血供受到影响,同时局部解剖不清,再手术时有效保证甲状旁腺功能更加困难。作者的体会是术中根据颜色、大小、位置等因素仔细辨认,同时尽量保留甲状腺背侧血管分支,特别是甲状腺上动脉后支以及甲状腺下动脉向甲状旁腺腺体的分支,切除甲状腺组织后需进一步检查切除的标本,观察是否连甲状旁腺一起切除,如发现有误切的甲状旁腺则应植于胸锁乳突肌内。本组75例术后切除标本中经病理证实均未发现甲状旁腺组织,但有7例术后出现甲状旁腺功能低下表现,经静脉补足葡萄糖酸钙数日或口服钙尔奇D片,症状改善,且无需长期使用葡萄糖酸钙及钙尔奇D片。因此,7例均考虑血运障碍引起甲状旁腺功能不足。

综上所述,复发性结节性甲状腺肿术后复发再次手术大多解剖层次不清,易出现并发症,合理选择治疗方案,对瘢痕、粘连层次不清的局部解剖给予充分了解,熟练、细致的手术技术可以减少再手术的并发症。术后应定期随访,行甲状腺素规范化治疗,以提高复发后的治疗效果。

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[4] Gibelin H,SierraM,Mothes D,et al.Risk factors for recurrent nodular goiter after thyr oidectomy for benign disease:case-control study of 244 patients.World J Surg,2004,28(11):1079

[5] Steinmuller T,Ulrich F,Rayes N,et al.Surgical p rocedures and risk fact ors in therapy of benign multinodular goiter.A statistical comparis on of the incidence of comp lications.Chirurg,2001,72(12):1453

[6] Rios Zambudio A,Rodriguez Gonzalez J M,Galindo Fernandez P J,et al.Clinical recurrence of multinodular goiter after surgery.A multivariate study on the risk factors.Rev Clin Esp,2005,205(1):9

[7] 杨卫平,吕克之,邵堂雷,等.复发性结节性甲状腺肿再次手术方式的选择.中国普通外科杂志,2007,16(11):1046