应用Delphi法建立ICU护理质量评价指标1)

张 萍,周玲玲,高云翔

Delphi专家函询法是通过匿名方式进行几轮函询征求专家意见的一种直观预测技术。护理质量评价指标不仅是指导护士工作的指南,也是评价护士工作的准则,利于护理工作的规范和标准化。为推动重症监护室(ICU)护理学科的发展,有必要建立有针对性的能有效系统反映ICU护理质量的评价指标。目前,护理质量标准越定越多,分析收集所有的数据既浪费时间也没有必要[1]。因此,通过系统分析将标准具体化、行为化,分解为指标体系,运用Delphi法筛选出最能体现ICU护理工作本质的、关键的护理内容,形成护理质量指标体系,有利于客观直接地测评和评价护理质量,有利于发现问题与不足,从而不断提高护理质量,同时有利于护理工作价值的体现[2,3]。

1 研究方法

本研究的研究小组由7人组成,副高职称2人,中级职称5人;硕士研究生1人,本科生6人。主要任务为拟订预测主题,形成访谈提纲,确立访谈对象,形成专家函询问卷,确定函询专家,对函询轮回的信息进行整理反馈,对研究结果进行统计处理分析。

1.1 问卷设计 在参考相关文件、大量国内外文献及专家访谈的基础上,确定指标体系雏形。请5名专家进行预试验调查,根据其意见再对问卷进行反复讨论和修改,最终形成第1轮函询问卷。问卷包括6项一级指标,14项二级指标,48项三级指标。问卷中每个问题分为3个部分,即备选指标、指标重要性程度和备注栏(开放性)。指标重要程度依据Likert 5级评分法分为非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级,依次赋分为5分、4分、3分、2分、1分。另附专家熟悉程度和判断依据调查表。

1.2 确定函询专家 专家入选标准为具有大专及以上学历,副主任护师及以上职称,在三级甲等综合医院从事临床护理工作5年以上,现任或曾任护理部主任、副主任、总护士长、ICU护士长等临床护理管理专家。依据确定的条件共入选专家25名,分别来自上海市8所三级甲等医院。

1.3 问卷的发放与回收 采用邮寄或电子邮件的方式发放问卷,每轮间隔4周～5周。咨询前向专家简要介绍本课题的研究背景、研究目的以及Delphi法的工作原理。共完成两轮专家咨询表,第2轮咨询的24名专家来源于第1轮咨询的专家库,根据专家意见和结果进行统计和分析。

1.4 专家积极性系数和专家权威系数 专家积极性系数用每轮问卷的回收率来表示。专家的权威系数(Cr)一般由专家熟悉程度(Cs)和判断系统(Ca)两个因素决定。熟悉程度分为5个等级:生疏、不太熟悉、一般熟悉、较熟悉、很熟悉,对应系数分别是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判断系数即专家的判断依据及影响程度,从实践经验、理论分析、参考国内外资料和直觉等4个方面进行赋值量化,总分有4个等级(1.00、0.75、0.50、0.25)。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件进行统计分析,描述性分析用频数、百分比表示。并采用肯德尔(Kendall)和谐系统及其显著性检验[4]来检查专家对各级指标评价结果的一致性。

2 结果

2.1 问卷的回收情况(见表 1)

表1 两轮问卷回收情况

2.2 专家的一般情况 函询专家均来自上海市三级医院。函询的专家年龄27岁～53岁(40.35岁±7.02岁)。职务:护理部主任3人,占12%;总护士长7人,占28%;ICU护士长7人,占28%;其他护理骨干8人,占 32%。学历:大专 1人,占 4%;本科22人,占88%;硕士1人,占 4%;博士1人,占4%。

2.3 专家的权威程度 专家的权威系数是由专家熟悉程度和判断依据(由专家填写熟悉程度和判断依据调查表获得)的算术平均值。权威系数见表2。

表2 专家权威程度

表2显示:两轮专家的权威系数均大于0.85,说明本研究所邀请的专家整体来说具有较高的权威性。

2.4 指标体系的内容

2.4.1 一级指标 经过两轮函询,专家意见一致。根据Donabedian的模式,将ICU护理质量评价标准的一级指标设为3项:要素质量、环节质量、终末质量。

2.4.2 二级指标 经过两轮专家咨询,二级指标由14项变为12项。共删除5项二级指标,分别为分级护理质量、侵入性护理操作质量、专业仪器使用质量、营养支持质量、护理缺陷意外事故发生率;保留9项二级指标,分别为人员要素指标、业务培训指标、基础护理质量指标、护理文件书写质量指标、护理操作质量指标、病情监测指标、感染发生率、护理安全质量指标、医护患满意度指标;增加3项二级指标,分别为药品仪器设备、环境卫生监测、医疗资源利用。

2.4.3 三级指标 三级指标由48项变为47项。删除5项三级指标,分别为留置针护理合格率、持续性肾脏替代治疗(CRRT)使用正确性、呼吸机使用正确性、输液泵使用正确性、耐甲氧西林金葡菌(M RSA)发生率;保留43项三级指标,分别为床位护士比、大专以上护士构成比、中级职称以上护士构成比、病区设备完好率、急救药品完备率、急救物品完备率、贵重仪器完好率、空气培养合格率、物体表面培养合格率、手卫生合格率、三基培训合格率、专科知识培训合格率、专科技能培训合格率、床单位清洁度、病人卫生合格率、体温单记录准确率、医嘱签署及时准确率、重症护理记录准率、交班本写正确率、气管切开护理规范性、吸痰操作规范性、深静脉护理规范性、输血操作规范性、肠内外营养支持、标本采集准确率、出入量记录准确率、血流动力学监测准确率、心电监护观察准确率、术后疼痛分值、术后恢复肠蠕动时间、肺部感染发生率、导管感染发生率、术后切口感染发生率、导管意外拔出率、压疮发生率、跌倒/坠床发生率、病人转运交接合格率、健康教育知晓率、服务态度优良率、病人对护士技术质量认可率、医护配合满意率、医生对护士技术认可率、护士满意度;增加4项三级指标,分别为特殊感染发生率、意外损伤发生率、护理支出成本、病人平均入住日。

2.5 三级指标的肯德尔和谐系数值及其假设检验(见表3)

表3 三级指标的肯德尔和谐系数值及其假设检验

从表3中可以看出,三级指标的ω值均大于0.7,P值均小于0.01,说明通过2轮函询后专家意见一致,对三级指标重要性认同一致程度高。

3 讨论

3.1 应用Delphi法的科学性及可靠性 近年来,Delphi法发展很快,在许多领域的指标筛选相关研究中广泛应用[5-12],已经成为一种成熟的、公认的指标筛选方法。Delphi专家函询法可以集思广益,在筛选质量评价指标的研究中具有较强的科学性和实用性,是任何一种数理统计方法都难以代替的[9]。Delphi法的科学性与可靠性可从专家的代表性、积极性、权威程度、意见的一致性水平等方面来综合分析与评价。但Delphi法在实际应用过程中,由于匿名导致专家缺乏责任感;专家间缺乏交流,不易取得对问题的深刻论证等存在一定局限性。因此,本研究在确立ICU护理质量评价指标过程中,对Delphi法进行适当改良,扬长避短,为参与者提供一个共同的知识基础,同时节省时间、提高效率。

3.2 根据现行发展趋势,构建一级指标 本研究指标体系雏形的形成是以国内外应用广泛的质量评价理论为基础,得出了一个涵盖要素质量、环节质量、终末质量三领域的指标体系。在看待护理结果或评价处理终末质量的问题时,要从整体的角度来看待出现问题的原因,比如是ICU资源不足造成的,还是教育培训或规章制度不全造成的。如果这些均无问题,那么就要考查环节质量有无问题,如ICU护士的行为为什么会出现问题,是玩忽职守,还是缺乏相关知识,还是由于各种原因等导致对工作不满意,进而使护士失去了工作的主动与积极性。三者的关系应当是:着眼于要素质量,以统筹质量控制全局;具体抓环节质量以有效实施护理措施;以终末质理评价进行反馈控制。

3.3 强调指标条目的独立性,确立二级指标 经过两轮专家咨询,环节与终末质理指标中共删除了5项二级指标,要素质量指标中增加了2项二级指标。在二级指标制定过程中,为避免内容重复,强调指标条目的独立性,对指标进行了删减与修改。增加的2项分别为药品仪器设备指标和环境卫生监测指标,且专家的总认可率均为100.00%,说明这两项指标在质量评价中的重要性。国内学者认为,要素质量是指构成护理工作的基本要素,评价要素质量主要着眼于评价护理工作的基本条件,包括组织机构和人员、医疗护理技术、环境、物资和仪器设备、规章制度等[13,14]。本研究结果与张培君等[13,14]的观点是一致的。而人员要素指标在2轮中的认可率均达100.00%,说明护理人力资源的状况决定着护理实践状况,这与Kunaviktikul等[15]的研究结果类似,因此是要素质量的重点评价点。

结果还表明,终末质量指标中增加了1项二级指标,医疗资源利用指标,总认可率达95.83%,说明在医院逐步走向市场的同时,减少医疗成本的需要也越来越迫切。在ICU环境中,ICU资源缺乏,而需求很大,要取得两者的平衡就必须考虑如何使用有限的资源得到最好的利用。

3.4 以临床可行性为前提,筛选三级指标 经过两轮专家函询,增加了4项三级指标。其中2项是终末质量领域的特殊感染发生率和意外损伤发生率评价指标。其重要性选择率均为100.00%。终末质量是病人所得到护理效果的反映,本研究筛选出的这2个三级指标正是以临床实践为前提,从病人角度出发进行评价,与美国、泰国等国家的研究一致,说明跌倒、压疮、医院感染等不良事件是终末质量评价的主要方面[15,16]。护理安全质量指标的有效实施和保持,是确保ICU护理质量最基本的目标之一。医院获得性感染的发生与医院环境卫生、医疗护理行为以及感染管理等均相关,增加了特殊感染发生率的质量指标,旨在筛选出能够客观反映ICU护理质量的,与临床护理工作密切相关的评价指标,体现护理工作价值。

结果还表明,护理支出成本和平均入住日2项三级指标针对医疗资源利用指标应运而生,得到100.00%专家认可。Davis[17]指出:30%～60%医院与医疗有关的预算是护理服务费,而且护理质量的提高直接影响病人的住院天数。因此,有关护理费用的指标逐渐应用在质量评价中。在国内已普遍采用成本来评价护理质量。如Pitman[18]用成本等指标来评价护理角色效能模式在提高护理质量中的应用。

4 小结

医院评审标准、工作条例与各项制度常规都是质量标准。必须从大量的、复杂的、繁琐的临床护理工作质量标准中,筛选出最能体现ICU护理工作本质的内容,形成质量标准,运用指标对临床护理服务质量进行管理和控制,发挥其对护理人员的正强化激励作用[3]。美国护士协会(American Nursee Association,ANA)将具有高度护理特异性、指标数据在实际中可收集,且被广泛认为与护理质量密切相关作为筛选护理质量指标的基本点[4]。本研究运用Delphi法技术进行了两轮专家函询,最终得出ICU护理质量评价指标,帮助护理管理者从要素质量、环节质量、终末质量整体角度看待出现质量问题的原因,达到标本兼治的目的,促进护理质量持续改进。

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